缺血性脑卒中患者残疾接受度调查问卷

尊敬的患者朋友:
       您好！非常感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本问卷旨在了解缺血性脑卒中患者对自身残疾状况的接受程度，为优化康复护理方案、提升患者生活质量提供科学依据。问卷采用匿名设计，您的作答结果将严格保密，仅作研究使用。作答不存在对错之分，请根据您的真实感受和实际情况选择答案，无需过度斟酌。问卷填写全程约5-8分钟，若过程中您有任何疑问或不适，可随时暂停或放弃作答。感谢您的信任与支持，您的反馈对我们至关重要！
（一） 一般资料调查表
1.您的年龄: 
2.性别:
3.受教育程度:
4.工作状况:
5.婚姻状况:
6.居住地:
7.家庭人均月收入:
8.医疗付费方式:
9.确诊时间:
10.自理能力:
11.mRs评分:
（二）残疾接受度量表
请您根据实际情况在相对应的等级数字打勾。
（1=很不同意;2=不同意;3=同意;4=很同意）
  • 很不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 很同意
1.残疾使我生活的各个方面受到了很大的影响
2.很多健全的人能做到的事情，而我却不能，这让我感觉到很糟糕
3.由于残疾，我很多时候感到难受
4.残疾比其它事情更会影响到我
5.残疾几乎妨碍了我想做的每一件事，因此我总能想起它
6.残疾几乎阻碍了所有我想做的事情，也使我成为不了我理想中的人
7.残疾影响了我人生的最重要方面
8.想到残疾，我就十分不安和悲伤，以至于做不了任何事
9.几乎做每件事时，残疾都会让我感觉到烦恼，使我不能乐在其中
10.由于残疾，我不能与健全的人一样去做事情
11.由于残疾，我为很少为他人做事情
12.我不管如何努力或获得什么，感觉永远不如健全的人
13.由于残疾，我感觉没他人生活的有意义
14.和健全的人相比，就算取得了成就也不算什么
15.生活中几乎所有的事情都把我拒之在门外
16.我这种的残疾可能是人们遇到的最坏的事情
17.如果不是因为残疾，我想我会生活的更好
18.残疾者也能用很多其他方式把事情做的很好
19.无论残疾与否，我都会好好的活着
20.残疾人虽然在某些方面会受限，但仍然能够做到很多事情
21.尽管残疾，我的生活还是很充实的
22.一个像我一样的人，也可以做到很多事情
23.人一生中会有很多比身体的外观和能力更重要的事情
24.我不会理会身体残疾造成的限制，自己活的像个正常人
25.有时候，我会完全忘了我有残疾
26.我对自己的能力感到满意，残疾不会过多地影响我
27.我能知道哪些事我做不到，那些做得到，觉得我生活的很充实
28.完整的躯体功能和良好的外表是人生中最重要的
29.世界上最重要的事情是身体功能的完好
30.身体残疾会影响到人的心智
31.有健全的体魄才会有健全的心智
32.拥有完好的身体和外表才是个完整的人
13. （二） 医疗社会支持量表
以下问题是关于您能获得的社会支持情况，请您根据实际情况回答。
1.您有多少个熟悉的亲人及朋友（指您觉得容易相处及能倾诉心事的对象）？请写下熟悉的亲人及朋友的数目。______,______
人们有时候会向别人寻求陪同、帮助或其他形式的支持，请问在你需要时，您有多少时候能得到以下每一种支持呢?（1=完全没有;2=少许时候;3=有些时候;4=大部分时候;5=所有时候）
  • 完全没有
  • 少许时候
  • 有些时候
  • 大部分时候
  • 所有时候
2.如果你只限于卧床活动，有人能够给予你帮助
3.在你需要倾诉的时候，能够指望某些人来聆听
4.在艰苦危难的时候，有人给你很好的建议或忠告
5.如果你有需要，有人会带你去看病
6.有人向你表达挚爱及对你的关心
7.有人和你一起欢度时光
8.有人给予你一些资料，以说明你明白当时的处境
9.有人值得你信任，可向他倾诉你自己的事或问题
10.有人会呵护你
11.有人和你聚在一起轻松一番
12.如果你不能为自己做饭，有人会帮你做
13.有些人的忠告是你真正渴求的
14.有人与你一起做一些事，使你能放下心里的事
15.当你身体不适时，有人会替你处理日常琐事
16.有人分担你心底里最深的恐惧及担心
17.可向一些人询问有关如何处理个人问题的建议
18.有人和你一起做一些快乐的事情
19.有人明白你的问题
20.你爱一些人，并且有被人需要的感觉
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