关于临床科室药品不良反应（ADR）上报情况的调查问卷
第一部分:基本信息（用于分类分析，请放心选择）
1.您所在的科室:
内科系统
外科系统
妇产科
儿科
急诊科/ICU
*其他（请注明）
2.您的职业身份:
医师
护士
药师
其他医疗技术人员
3.您的工作年限:
5年及以下
6-10年
11-20年
20年以上
第二部分:ADR上报认知与态度
4.您认为上报ADR的重要性如何?
非常重要
比较重要
一般
不太重要
完全不重要
5.您是否清楚我院ADR的上报流程和途径?
非常清楚
比较清楚
一般
不太清楚
完全不清楚
6.您在过去一年中，亲身遇到或处理的疑似ADR案例数量大约为:
0例
1-3例
4-6例
7例及以上
7.在过去一年中，您个人实际上报的ADR数量为:
0例
1-3例
4-6例
7例及以上
第三部分:影响ADR上报的原因调查（请根据您的真实想法选择认可的程度）
请评价下列因素对您决定是否上报ADR的影响程度：
8.认知与判断因素
完全不影响
不太影响
一般
比较影响
严重影响
无法确定不良反应是否与药品有直接因果关系
认为属于常见的、已知的、说明书已记载的反应，无需上报
认为反应太轻微，无需上报
对ADR的判定标准和定义掌握不清
9.上报流程与系统因素
完全不影响
不太影响
一般
比较影响
严重影响
上报流程过于复杂、繁琐
上报表格设计复杂，填写耗时较长
上报系统（如内网/小程序）操作不便、不稳定
不清楚具体哪个部门或联系人负责接收
10.工作环境与时间因素
完全不影响
不太影响
一般
比较影响
严重影响
临床工作太繁忙，没有时间填写报告
担心上报过程会打断正常的临床工作流程
科室工作氛围不鼓励上报，或大家普遍不上报
11.心理与顾虑因素
完全不影响
不太影响
一般
比较影响
严重影响
担心上报会引起医疗纠纷或法律责任
担心上报会影响科室或个人的绩效评价
认为上报后得不到任何反馈，没有成就感
缺乏上报的积极性，认为这是额外负担
第四部分:开放性问题（您的建议至关重要）
12.在您看来，有哪些最主要的原因导致医护人员不愿或忘记上报ADR?
13.您认为医院或科室可以采取哪些措施（例如:培训、激励、简化流程等）来有效提高ADR上报率?请提出您的宝贵建议。
问卷到此结束，再次衷心感谢您的支持与合作！
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