二型糖尿病患者资料调查问卷

     我们诚挚邀请您参加本次“2型糖尿病患者跌倒现状及影响因素分析”研究。在您决定是否参与前，请了解以下信息：本研究旨在收集2型糖尿病患者的基本资料，分析跌倒现状及影响因素，以期为预防该人群跌倒提供依据。您参与本研究是自愿的，可随时退出，且不会因此受到任何不利影响。您提供的所有个人信息将被严格保密，仅用于统计分析，不会泄露给任何第三方。如您对本研究有任何疑问，可随时联系研究人员，联系电话为18208673032，邮箱为3495241937@qq.com；若您同意参与，请继续填写问卷。
表一 一般信息调查问卷
（一）基本信息
1.您的性别
2.您的年龄
3.您的身高（单位：厘米）
4.您的体重（单位：公斤）
5.您的文化程度
6.您的婚姻状况
7.您目前的工作状况
8.您的家庭人均月收入水平
9.您的医疗费用支付方式主要为
10.您的居住方式
11.您是否有吸烟习惯
12.您是否有饮酒习惯
13.您平均每天的久坐时间（包括坐着工作、学习、看电视、使用电脑/手机等）
14.近6个月内您的体重是否有明显改变（变化超过5%）
15.您的日常生活活动能力（ADL）状况，包括穿衣、洗漱、进食、行走等基本生活自理能力
16.跌倒评分
17.过去一年内您是否有跌倒史
18.您的睡眠质量状况
19.您是否有夜尿增多的情况（夜间排尿次数≥2次）
20.过去一年内您是否有过眩晕史
21.过去一年内您是否有过晕厥史
22.您是否有规律的运动习惯（每周运动≥3次，每次≥30分钟）
23.您是否有慢性疼痛（持续或反复发作3个月及以上的疼痛）
表二 疾病情况调查
1.您患2型糖尿病多少年？
2.您是否发生过低血糖？
发生次数
3.是否有糖尿病并发症
您是否出现过足部相关症状（如麻木、疼痛、感觉异常等）？
4.您是否曾患过脑血管疾病（如脑梗塞、脑出血等）？
5.您是否有直立性低血压症状（如体位变化时头晕、眼前发黑等）？
6.除2型糖尿病外，您是否还有其他慢性疾病？
7,您是否存在前庭功能障碍（如眩晕、平衡失调等）？
8.您是否被诊断为关节炎？
9.您是否患有下肢关节疾病（如膝关节、髋关节病变等）？
10.您是否患有脊柱疾病（如腰椎间盘突出、颈椎病等）？
表三 药物使用情况调查表
1.您目前采用的糖尿病降糖方案是什么
2.您正在使用的口服降糖药种类有哪些
3.您是否正在使用降压药
4.您是否正在使用心血管疾病相关药物
5.您是否正在使用精神类药物
表四 衰弱情况调查表
1.近半年内您是否意外出现体重下降超过5kg或大于5%的体重
2.您是否感觉步行速度比同龄人慢
3.您是否感觉握力下降
目前握力情况
4.过去1周内，您的躯体活动量是否较少（男性＜383kcal／周，女性＜270kcal／周）
5.是否感到疲乏
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