患者一般资料:[复制]

您的名字
您配偶的名字
1:性别:
4. 2:年龄_____岁
3:婚姻状况:
4:文化程度:
5:工作状况:
8. 6:医疗费用支付方式:○1城镇居民医保 ○2职工医保 ○3自费 ○4其他______
7:卒中类型:
8:卒中次数:
9:病程（年）:＜1 1-2 ＞3
10:合并症:
13. 11:日常活动能力:ADL:______分
您如何与您的伴侣沟通压力
请根据此题目回答1-4题
我让他/她知道，我很感谢他/她实际的支持、建议和帮助。
当我比较忙的时候，我会请他/她帮忙。
但我做得还不够好或者当我遇到问题时，我会通过我的行为让他/她知道
我坦诚地告诉他/她我的真实感受并会感谢他/她支持。
当您有压力时，您的伴侣如何做? 
 请根据此题目回答5-15题
他/她能感受并理解我的压力
他/她会告诉我他/她在我身边
他/她责备我没有很好地应对压力
他/她帮助我从不同角度看待压力情景。
他/她主要倾听我诉说，让我有机会沟通困扰我的原因。
他/她没有认真对待我的压力。
11．他/她提供支持，但是不情愿或不积极。
为了帮助我应对困境，他/她分担通常需要我做的事情。
他/她可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题。
当我太忙时，他/她可以帮助我。
当我有压力时，他/她倾向于回避。
当您的伴侣有压力时，他/她如何与您沟通?
请根据此题目回答16-19题
他/她让我知道了他/她感谢我实际的支持，建议，和帮助
当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙。
当他/她做得还不够好，或者当他/她有问题时，他/她会通过他/她的行动告诉我。
他/她坦诚地告诉我有关他/她的真实感受并会感谢我对他/她的支持。
当您的伴侣有压力时，您如何做?
请根据此题目回答20-30题
我对他/她的压力表示同情和理解。
我会告诉他/她，我就在他/她身边。
我责备他/她没有很好应对压力。
我告诉他/她也许情况并没有那么糟糕并帮助他/她从不同角度看待压力情景。
我主要倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因。
我没有认真对待他/她的压力。
当他/她有压力时，我倾向于回避。
我不情愿或不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自己处理自己的问题。
为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的事。
我会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境。
当他/她感到有太多事情要做时，我会帮助他/她。
当您与您的伴侣有压力时，你们如何做?
请根据此题目回答31-35题
我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案。
我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施。
我们互相帮助，使双方从不同角度正确地分析问题
我们一起从事一些活动来放松身心，比如按摩，一起沐浴或听音乐。
35．我们彼此深爱对方，可以用爱的方式应对压力。
作为一对伴侣，您如何评价你们的应对方式
请根据此题目回答36-37题
我对我的伴侣提供的支持，以及我们一起应对压力的方式感到满意。
我对我的伴侣提供的支持很满意，同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的。
我们家能够灵活应对突发事件
我们能够澄清因言行不当对彼此的伤害，并获得对方的谅解。
我们家能够适应外界带给我们的各种挑战。
我们家愿意接受新的做事方式。
家庭成员之间能够彼此相互理解。
困难时，我们会向邻居寻求帮助和支援。
我们相信能够处理我们遇到的问题。
我们彼此不了解时，能要求对方做出解释说明。
我们家能够真诚和坦率的对待彼此。
在家里我们可以发脾气，且能得到家人的谅解。
家庭发生矛盾时，家人间能够相互谦让取得妥协。
在承担损失方面，我们能够处理家庭成员间的分歧。
我们能够一起解决重大问题。
即使祸不单行，我们依然可以挺过去。
我们能够一起讨论家庭成员之间应如何沟通。
作为一个家庭，我们能够度过难关。
我们能够相互协商做出家庭决策。
我们能够明确问题并加以解决。
我们能够一起讨论家庭遇到的问题，并能够达成让我们都满意的解决方案。
我们会一起讨论家庭遇到的问题，知道我们获得一个解决方案
在我家，遇到问题时人人都可以自由地表达自己的观点。
我们愿意为解决问题，付出时间和精力。
我们认为在紧急情况下，社区或村里的人愿意提供帮助。
我们觉得在面对重大问题时，我们家很坚强。
我们有能力解决我们家遇到地问题。
我们知道我们对朋友来说是重要的。
我们能够从彼此的错误中吸取教训。
我们能够分担家庭责任。
我们坚信即使处在困难时期，问题能够解决。
我们尝试各种新方法解决问题。
我们能够理解其他家庭成员传达的信息
我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或躯体伤害。
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