关于城乡家庭失能老人居家照护压力与社会支持的调查问卷
尊敬的先生/女士，您好！
我们正在进行一项关于城乡家庭失能老人居家照护情况的学术调研，旨在了解家庭照护者的真实处境、面临的困难以及获得的社会支持，为完善居家养老服务体系、实现“精准适配”提供实证依据。本问卷实行匿名填写，所有信息将严格保密，仅用于整体分析。您的参与对我们至关重要，预计将占用您10-15分钟时间。衷心感谢您的支持与合作！
第一部分：基本信息与照护对象情况
1. 1. 【填空题】您的年龄是： ______ 岁
2. 【单项选择题】您的性别是：
A. 男
B. 女
3. 【单项选择题】您目前的常住地类型是：
A. 城市
B. 县城/城镇
C. 农村
4. 【多项单选题】您与您照护的老人的关系是：
A. 配偶
B. 儿子/女儿
C. 儿媳/女婿
D. 孙辈
E. 其他亲属
F. 其他（请注明）
5. 5. 【填空题】您照护的老人年龄是： ______ 岁
6. 【单项选择题】根据医生诊断或日常活动能力评估，老人目前的失能程度属于：
A. 轻度失能（生活基本能自理，需少量帮助）
B. 中度失能（生活部分自理，需较多帮助，如穿衣、如厕）
C. 重度失能（生活完全不能自理，卧床，需全方位照护）
第二部分：照护投入与具体负担
7. 【单项选择题】您平均每天花费在照护老人上的总时长大约是？
A. 2小时及以下
B. 3-5小时
C. 6-8小时
D. 8小时以上，几乎全天
8. 【 多项单选题 】在以下照护内容中，请问哪一项是您花费时间和精力最多的？
A. 饮食照料（如准备特殊餐食、喂饭）
B. 个人卫生照料（如洗澡、刷牙、处理大小便）
C. 医疗护理（如服药、康复训练、压疮护理）
D. 安全监护与精神陪伴
E. 外出活动协助
9. 9. 【填空题】请您估算，家庭每月为照护老人产生的额外直接支出（如医药费、营养品、护理用品、购买服务等）约为： ______ 元
10. 【单项选择题】总体而言，您感到的照护经济压力如何？
A. 压力巨大，难以承受
B. 压力较大，勉强维持
C. 压力一般，可以应对
D. 压力较小或没有压力
11. 【量表题（矩阵单项选择题）】请根据您的实际感受，对以下描述进行评价：（1-非常不符合，2-不太符合，3-一般，4-比较符合，5-非常符合）
a.照护工作让我感到身心俱疲
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
b.我常常因为照护责任而感到焦虑或情绪低落
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
c. 我的个人休闲和社交活动因照护受到很大影响。
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
d. 我担心自己无法提供专业的护理，导致老人不适。
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
第三部分：社会支持与政策利用情况
12. 【 多项多选题 】在照护老人过程中，您获得了哪些方面的支持？（可多选）
A. 其他家庭成员轮流照护
B. 其他家庭成员提供经济支持
C. 社区/村委会提供的服务（如日间照料、上门探望）
D. 政府提供的现金或服务补贴（如失能补贴、长护险）
E. 购买市场化的养老服务（如上门护理、康复）
F. 邻居或亲友的临时帮衬
G. 几乎没有任何支持
13. 【单项选择题】您对所在社区/村庄提供的养老相关服务（如日间照料、老年活动中心、上门服务）的了解程度是？
A. 非常了解，清楚知道有哪些服务
B. 比较了解，知道一些
C. 听说过，但不清楚具体内容
D. 完全没听说过
14.【多项排序题】对于您所了解的社区/村庄养老服务，请根据您的重视程度对以下方面进行排序：
A. 服务内容不符合我家老人的实际需求
B. 对服务质量不信任或评价不高
C. 认为费用过高，难以承担
D. 距离太远，使用不方便
E. 申请流程太复杂或不知道如何申请
15. 【单项选择题】您是否了解并申请了政府针对失能老人的相关补贴（如居家上门或机构入住消费补贴）？
A. 了解并已成功申请
B. 了解但未申请（原因是）
C. 听说过，但不知道如何申请
D. 完全不知道有此政策
第四部分：需求、困境与建议
16. 【 多项多选题 】您在照护过程中遇到的主要专业护理难题是什么？（可多选）
A. 移动老人（如起床、翻身、洗澡）困难，缺乏辅助器具
B. 处理压疮（褥疮）等皮肤问题，缺乏专业知识
C. 进行有效的康复训练，缺乏指导
D. 喂食、鼻饲等饮食照料有困难
E. 认知障碍老人的行为管理（如走失、躁动）
F. 其他（请注明）
17. 【 多项多选题 】您最希望获得哪些方面的支持来减轻照护压力？（）
A. 更多的经济补贴
B. 专业的上门护理服务（如压疮护理、康复训练）
C. 喘息服务（如短期托管，让照护者得以休息）
D. 照护技能培训与指导
E. 心理疏导与支持小组
F. 更方便的社区医疗和康复资源
G. 智能照护设备或辅助器具支持
18. 【 多项单选题 】在提升农村地区居家养老服务方面，您认为当前最迫切需要解决的是什么？
A. 加强村级养老服务站点建设，增加实实在在的服务项目
B. 定期组织专业医护人员下乡巡诊、培训家庭照护者
C. 明确并简化补贴政策的申请和发放流程，确保落地
D. 鼓励和资助本地劳动力参与养老护理培训并就业
E. 推广适合农村的邻里互助、志愿帮扶养老模式
19. 【单项选择题】您认为，“数字技术”（如一键呼叫、健康监测设备）对您家庭的照护工作是否有帮助？
A. 非常有帮助，愿意尝试
B. 可能有用，但担心不会操作或费用高
C. 不感兴趣，觉得不实用
D. 没听说过，不了解
20. 【填空题】对于政府和社会如何更好地支持像您这样的家庭照护者，您还有什么具体的意见或希望解决的困难？
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