老年人能力评估5

陆熙,女,80岁,务农,患有脑梗塞3年,骨关节炎2年,身高165cm,体重60Kg,现住阳光小区3楼301房,爱好唱歌,左侧肢体偏瘫,一周前奶奶右膝关节出现疼痛,不能行走,自觉口渴,因不想麻烦别人,自己倒开水,不慎烫伤右足背皮肤面积约2cm×2cm,现伤口干燥,为了得到更好的照顾,征得奶奶同意,今日女儿送老人到松鹤养老院办理入住,今天是奶奶的首次评估

自理能力评估

1. 进食
2. 修饰
3. 洗澡
4.

穿脱上衣

5.

穿脱裤子/鞋袜

6.

小便控制

7.

大便控制

8. 如厕
9.

自理能力评估总分:

基础运动能力
10. 床上体位转移
11.

床椅转移

12.

平地行走

13.

上下楼梯

14. 基础运动能力总得分:

精神状态评估

15.

时间定向

16.

空间定向

17.

人物定向

18.

记忆

19.

理解能力

20.

表达能力

21.

攻击行为

22. 抑郁症状
23.

意识水平

24. 精神状态评估总得分:

感知觉与社会参与评估

25.

视力

26.

听力

27.

执行日常事务

28. 使用交通工具外出
29.

社会交往能力

30.

感知觉与社会参与评估总得分:

C.功能评估报告
31. 初步等级得分:
32. 老年人能力初步等级
33. 能力等级变更依据
34. 老年人能力最终等级
35. 评估地点:
36. 评估员签名:___________、_____________;     日期:________年______月____日   
37. 信息提供者签名:_________  ;                     日期:________年______月____日
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