老年人能力评估6

赵志,男,76岁,身高171cm,体重70kg,退休干部,喜欢下棋,与儿子同住南都苑3栋303房。爷爷患有脑梗死后遗症5年,喜吃甜食,三个月前诊断有糖尿病,出现双肩疼痛,不定时进餐,不愿测血糖,性格较固执,近期记忆力有所下降,儿子请了保姆来照看,半个月前赵爷爷因血糖问题,曾有跌倒,今天儿子申请评估师上门评估,今天是爷爷的首次评估。

自理能力评估

1. 进食
2. 修饰
3. 洗澡
4.

穿脱上衣

5.

穿脱裤子/鞋袜

6.

小便控制

7.

大便控制

8. 如厕
9.

自理能力评估总分:

基础运动能力
10. 床上体位转移
11.

床椅转移

12.

平地行走

13.

上下楼梯

14. 基础运动能力总得分:

精神状态评估

15.

时间定向

16.

空间定向

17.

人物定向

18.

记忆

19.

理解能力

20.

表达能力

21.

攻击行为

22. 抑郁症状
23.

意识水平

24. 精神状态评估总得分:

感知觉与社会参与评估

25.

视力

26.

听力

27.

执行日常事务

28. 使用交通工具外出
29.

社会交往能力

30.

感知觉与社会参与评估总得分:

C.功能评估报告
31. 初步等级得分:
32. 老年人能力初步等级
33. 能力等级变更依据
34. 老年人能力最终等级
35. 评估地点:
36. 评估员签名:___________、_____________;     日期:________年______月____日   
37. 信息提供者签名:_________  ;                     日期:________年______月____日
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