健康被试问卷

1.被试姓名

2.性别

女男

3.年龄

4.出生日期（阳历）

5.民族

汉回藏蒙维壮满其它

6.受教育程度

文盲小学初中高中或职高中专大专本科研究生及以上

7.婚烟状况

未婚已婚离异再婚同居丧偶其它

8.工作类型

农民工人专业技术人员/行政管理干部个体户/临时工无业/失业学生家庭妇女离退休/病休其它

9.目前和谁住在一起

父母配偶/恋人/伴侣孩子同事同学亲戚独居其他租客其他

10.前述人员全年总的经济收入（不包括合租的房客）（单位：万元）

11.个人全年总的经济收入（可计算平均数）（单位：万元）

12.信仰哪种宗教

不信教基督教天主教佛教道教伊斯兰教其它

13.是否有精神疾病家族史？（指有血缘关系）

是否

请详细描述您的精神疾病家族史

14.是否患有躯体疾病？

是否

患有哪种躯体疾病

关节炎或风湿病背部或颈部问题经常或者严重的头痛其他慢性疼痛季节性过敏症中风心脏病高血压哮喘肺结核慢性肺病糖尿病溃疡HIV感染癫痫或抽风癌症其他

15.是否吸烟

是否

您每天吸烟数量是（单位：支）

您的吸烟年限是（单位：年）（不足1年按1年算）

16.是否规律饮酒

是否

您每天的饮酒量是多少（单位：标准杯，10克纯酒精，即一杯葡萄酒，一罐或一瓶啤酒，或者是一杯纯的或混合的烈性酒）

您的饮酒年限是（单位：年）（不足1年按1年算）

17.您的身高是（单位：厘米）

18.您的体重是（单位：千克）

圈出最适合被试情况的分数

无
轻
中
重
极重

1.焦虑心境：担心、感到有坏事发生、易激惹

2.紧张：紧张感、易疲劳、不能放松

3.害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或履行及人多的场合

4.失眠：难以入睡、易醒、睡眠浅、多梦

5.记忆或注意障碍：注意力不集中、记忆力差

6.抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感

7.肌肉系统症状：肌肉酸痛、肢体抽动、牙齿打颤

8.感觉系统症状：视物模糊、发冷发热

9.心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、昏倒感

10.呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹气、呼吸困难

11.胃肠道症状：吞咽困难、嗳气、腹泻、便秘

12.生殖泌尿系症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡

13.自主神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、紧张性头痛

14.会谈时行为表现：①一般表现：紧张、不能松驰、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹气样呼吸、面色苍白。②生理表现：吞咽、安静时心率快、呼吸快 (20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。

HAMD-17抑郁量表，根据被试最近一周状态评定

1.抑郁情绪

无只在问到时才诉述在谈话中自发地表达不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪患者的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪

2.有罪感

无责备自己，感到自己已连累他人认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉

3.自杀

无觉得活着没有意义希望自己已经死去，或常想到与死亡有关的事消极观念(自杀念头)有严重的自杀行为

4.入睡困难，初段失眠

入睡无困难主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡(要注意患者平时入睡的时间)主诉每晚均有入睡困难

5.睡眠不深，中段失眠

无睡眠浅，多恶梦半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不包括上厕所)

6.早醒，末段睡眠

无有早醒，比平时早醒1h，但能重新入睡(排除平时的习惯)早醒后无法重新入睡

7.工作和兴趣

无提问时才诉述自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或强迫自己去工作或活动活动时间减少或成效下降，住院患者每天参加病房劳动或娱乐不满3小时因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或没有他人帮助便不能完成病室日常事物(注意不能凡住院就打4分)

8.迟缓，指思想和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退

无精神检查中发现轻度迟缓精神检查发现明显迟缓精神检查进行困难完全不能回答问题(木僵)

9.激越

无检查时有些心神不宁明显心神不宁或小动作多不能静坐检查中曾起立搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇

10.精神性焦虑

无问时诉述自发地表达表情和言语流露出明显忧虑明显惊恐

11.躯体性焦虑指焦虑的生理症状，包括:口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗

无轻中度，有肯定的上述症状重度，上述症状严重，影响生活或需要处理严重影响生活和活动

12.胃肠道症状

无食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药

13.全身症状

无四肢、背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦症状明显

14.性症状指性欲减退，月经紊乱等

无轻度重度

15.疑病

无对身体过分关注反复考虑健康问题有疑病妄想，并常因疑病而去就诊伴有幻觉的疑病妄想

16.体重减轻(按病史判定)

无可能有体重减轻肯定体重减轻

17.自知力

知道自己有病，表现为忧郁知道自己有病，但归咎伙食太差，环境问题，工作过忙，病毒感染或需要休息完全否认有病

被试在以下几个方面遇到了多大程度的困难？

1.自理

没有困难
轻度困难
中度困难
严重困难

承担家庭责任

一个人住

购物

照顾好自己（身体健康，卫生）

2.职业功能

没有困难
轻度困难
中度困难
严重困难

保住一份有报酬的工作

尽可能快地完成工作

在你接受教育的领域工作

职业学习

管理预期的工作量

3.认知功能

没有困难
轻度困难
中度困难
严重困难

专心看书、看电影的能力

能心算

充分解决问题的能力

能够记住新学的名字

学习新信息的能力

4.财务问题

没有困难
轻度困难
中度困难
严重困难

自己花钱

平衡地花钱

5.人际关系

没有困难
轻度困难
中度困难
严重困难

维持友谊

参与社会活动

与亲密的人保持良好的关系

和家人住在一起

拥有令人满意的性关系

能够维护自己的利益

6.闲暇运动

没有困难
轻度困难
中度困难
严重困难

做运动或参加体育运动

有爱好或个人兴趣

25 项美国国家眼科研究所视觉功能问卷调查（NEI-VFQ-25）

每个问题都有5个或6个选项，对应0到100之间的分数，分数越高，代表视觉生活质量越好。

1.总体来讲，您自我感觉自己的健康状况如何?

A.极好B.很好C.好D.尚可E.差

2.目前您的双眼视力(矫正视力)如何?

A.极好B.很好C.好D.尚可E差

3.您经常担心自己的视力状况吗?

A.从不担心B.有一点担心C.有时候担心D.大多数时间担心E.一直都担心

4.您的眼睛及眼睛周围有无疼痛或不舒适感(如烧灼感.瘙痒或疼痛等)吗?

A.没有B.轻微的C.中等程度的D.较重的E.很严重的

5.您在阅读报纸上普通的字体有多大的困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不再阅读F.由于其它原因或没有兴趣而不阅读报纸

6.当做一些需要看得更清晰的事情时(例如做饭.针线活.在房间周围钉东西或者需要使用工具)，您有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

7.由于视力原因，您在拥挤的货架或书架上寻找东西时有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

8.在街道上，您对看清街上的道路标志或商店名称有多大的困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

9.由于视力原因。在昏暗的灯光下或晚上，您在下楼梯.台阶时有多大的困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

10.由于视力原因，您在外出看电影，演出或体育比赛上有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

11.由于视力原因，当沿街行走时，您对看清马路上物体旁边的东西有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

12.由于视力原因，当与他人交谈时，您在看清对方对您所说事情的反应时有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

13.由于视力原因，您在去别人家作客.参加聚会或者在餐厅就餐时有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

14.由于视力原因，您在挑选及搭配衣服时有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

15.您最近有没有骑自行车或驾驶机动车(摩托车，汽车)？

A.有B.没有

15a.您从不骑(驾)车还是您已经停止骑(驾)车了?

A.从不骑(驾)车B.停止骑(驾)车

15b.如果您停止骑(驾)车，主要是由于您的视力原因还是其它原因.抑或视力及其它原因均有?

A.主要是视力原因B.其它原因C.视力及其它原因均有

15c.如果您最近有骑(驾)车，白天在熟悉的地方您在骑(驾)车时有多大困难？

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难

16.在夜间骑(驾)车，您有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

16a.在困难条件下骑(驾)车，例如在差的天气情况，交通高峰时段，高速公路上或交通拥挤时，您有多大困难?

A.没有困难B.有一点困难C.有困难(中等程度)D.的确很困难E.由于视力原因已不做此事F.由于其它原因或没有兴趣而不做此事

17.由于视力原因，您是否经常不能完成预期的工作目标?

A.一直是这样B.大多数情况下是这样C.有时候是这样D.偶尔是这样E.没有

18.由于视力原因，您工作或做其它事情的时间是否受限?

A.一直是这样B.大多数情况下是这样C.有时候是这样D.偶尔是这样E.没有

19.是否经常出现由于眼睛及眼睛周围的疼痛.不适感而影响或妨碍到做您想要做的事情?

A.一直是这样B.大多数情况下是这样C.有时候是这样D.偶尔是这样E.没有

20.由于视力问题，我大多数时间等候待在家中

A.的确是这样B.大概是这样C.不确定D.大概不是这样E.确实不是这

21.由于视力问题，我不得不更多地依赖他人告诉我很多事情

A.的确是这样B.大概是这样C.不确定D.大概不是这样E.确实不是这样

22.由于视力问题，我需要从别人那里得到更多地帮助

A.的确是这样B.大概是这样C.不确定D.大概不是这样E.确实不是这样

23.由于视力问题，我很多时间感到灰心丧气

A.的确是这样B.大概是这样C.不确定D.大概不是这样E.确实不是这样

24.由于视力问题，我很难对我所做的事情进行控制

A.的确是这样B.大概是这样C.不确定D.大概不是这样E.确实不是这样

25.由于视力问题，我担心做出一些令自己或他人尴尬地事情

A.的确是这样B.大概是这样C.不确定D.大概不是这样E.确实不是这样

眼表疾病指数（OSDI）问卷

1.眼睛不适感程度

总是
大部分时间
一半时间
偶尔
从不

畏光

像进了沙子一样的感觉

疼痛或酸胀感

看东西模糊

视力变差

2.眼睛对生活的影响程度

总是
大部分时间
一半时间
偶尔
从不

阅读

晚上开车

使用电脑

看电视

3.眼睛在特殊环境中的不适程度

总是
大部分时间
一半时间
偶尔
从不

在迎风/刮风的环境中

在相对干燥的地点或环境

在开空调的地方

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