福州国德康养中心老年人饮食营养与健康状况调研问卷
尊敬的长辈：您好！为深入了解您在福州国德康养中心的饮食营养情况与健康状态，优化餐饮服务和健康保障措施，我们特开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，恳请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3. 您在康养中心的居住时长
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
4. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您的日常生活自理能力
完全自理（无需他人协助）
部分自理（洗漱、穿衣等需少量协助）
不能自理（需全程他人照料）
二、饮食情况调研
6. 您每日就餐次数
2次
3次
4次及以上（含加餐）
7. 您对康养中心提供的餐食整体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
8. 您认为餐食的口味是否适合自己
非常适合
适合
一般
不适合
非常不适合
9. 您每日主食摄入情况
米饭
面条
馒头/花卷
杂粮（玉米、红薯、燕麦等）
其他
10. 您每日蔬菜摄入频率
每餐都有
2餐/天
1餐/天
偶尔摄入
几乎不摄入
11. 您每日肉类/蛋类/豆制品摄入频率
肉类（猪肉、牛肉、鱼肉等）每餐都有
肉类2餐/天
蛋类1次/天
豆制品1-2次/天
偶尔摄入
几乎不摄入
12. 您每日水果摄入情况
1次/天及以上
2-3次/周
1次/周
偶尔摄入
几乎不摄入
13. 您每日饮水量约为
500ml以下
500-1000ml
1000-1500ml
1500ml以上
14. 您是否有饮食禁忌
无
辛辣食物
油腻食物
甜食
海鲜
坚果
其他
15. 您是否有特殊饮食需求（如糖尿病餐、低盐餐等）：___，具体为___
16. 您对康养中心餐食的改进建议
增加杂粮种类
增加蔬菜品种
调整口味（更淡/更浓）
增加优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）供应
提供更多加餐选择
其他
三、健康状况调研
17. 您目前是否患有慢性疾病
无
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
骨质疏松
胃肠道疾病
其他
18. 您近3个月的身体状态
非常好（无不适，精力充沛）
较好（偶尔轻微不适，不影响生活）
一般（时有不适，需注意）
较差（经常不适，影响生活）
非常差（长期不适，需专人照料）
19. 您的睡眠质量
很好（入睡快，睡眠深）
较好（偶尔失眠）
一般（入睡较慢，易醒）
较差（经常失眠，睡眠不足）
非常差（长期失眠，严重影响状态）
20. 您近6个月是否有体重明显变化：___，体重增加（约___kg），体重减轻（约___kg）
21. 您是否有以下不适症状
无
头晕/头痛
乏力/精神不振
便秘/腹泻
食欲不振
其他
22. 您对自身健康状况的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
23. 您希望康养中心在健康保障方面提供哪些支持
定期健康讲座（饮食营养、慢病管理等）
个性化营养指导
增加户外健身设施
定期体检
其他
四、补充建议
24. 您对福州国德康养中心的饮食服务、健康保障等方面还有其他建议或意见吗？请填写：
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