盆底障碍简易问卷(PFIQ-7）-陕西省人民医院

请把最近三个月膀胱、肠道或者阴道影响到你日常生活、人际关系或者个人情绪的最恰当的描述找出来，选择。你可能不见得这三个地方都有不适，但请在每个问题后面的三栏里都勾出一个选项。如果你在某一方面没有出现问题的话，那么合适的选项应该是“没有影响”。
1. 您的姓名：
2.  您的年龄：
3. 术前/术后几月？
4.

做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？

  • 没有影响
  • 有一点儿影响
  • 相当影响
  • 非常影响
膀胱或者尿道
肠道或者直肠
阴道或者盆腔
5.

体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？

  • 没有影响
  • 有一点儿影响
  • 相当影响
  • 非常影响
膀胱或者尿道
肠道或者直肠
阴道或者盆腔
6.

娱乐活动，例如去看电影或者听音乐会之类的？

  • 没有影响
  • 有一点儿影响
  • 相当影响
  • 非常影响
膀胱或者尿道
肠道或者直肠
阴道或者盆腔
7.

乘汽车或公交离家30分钟以上？

  • 没有影响
  • 有一点儿影响
  • 相当影响
  • 非常影响
膀胱或者尿道
肠道或者直肠
阴道或者盆腔
8.

对家庭以外社交活动的参与程度？

  • 没有影响
  • 有一点儿影响
  • 相当影响
  • 非常影响
膀胱或者尿道
肠道或者直肠
阴道或者盆腔
9.

情感健康，例如神经紧张或情绪低落之类的？

  • 没有影响
  • 有一点儿影响
  • 相当影响
  • 非常影响
膀胱或者尿道
肠道或者直肠
阴道或者盆腔
10.

感到沮丧？

  • 没有影响
  • 有一点儿影响
  • 相当影响
  • 非常影响
膀胱或者尿道
肠道或者直肠
阴道或者盆腔
更多问卷 复制此问卷