临床病例登记表（新）

请您根据本次月经周期的情况填写
您的姓名：
月经情况
末次月经时间
经期天数
有无阴道异常出血（非经期阴道流血）
5. 经量：
日用卫生巾___片
月经最多时湿卫生巾___（1/2、1/3、2/3）
经色
血块
疼痛评分
痛经
0
10
慢性盆腔痛
0
10
性交痛
0
10
是否服用止痛药
10. 止痛药名：_________    剂量：___粒/次
用药频率：_________次/天
服用天数：_________天
中医症候积分
主要症状
非经期小腹疼痛
0
10
月经期小腹痛
0
10
月经时腰骶部疼痛
0
10
月经时肛门坠胀痛
0
10
性交痛
0
10
次要症状
  • 无
  • 偶有血块
  • 常有血块
  • 大量血块
月经夹血块
次要症状
  • 正常
  • 深红
  • 暗红
  • 紫黯
月经颜色
次要症状
  • 无
  • 轻微
  • 较轻
  • 明显
经前乳房胀痛
经期小腹冷痛
手足欠温
次要症状
  • 无
  • 偶有
  • 经常
  • 总是
血块排出痛减
情绪抑郁或烦躁易怒
热敷缓解疼痛
神疲乏力
腰膝酸软
生活质量评价
1、世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL-BREF））
  • 很差
  • 差
  • 一般
  • 好
  • 很好
1、您如何评价您的生活质量？
2、您对自己的健康状况满意吗？
以下问题是有关您在过去4周中经历某些事情的感觉
  • 根本没有
  • 有点
  • 中等
  • 很大
  • 及其
3、您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事情赶到有多烦恼？
4、您对保持日常生活的医学治疗的需求有多大？
5、您觉得生活有乐趣吗？
6、您觉得自己的生活有意义吗？
标题
  • 根本不
  • 有点
  • 中等
  • 很大
  • 及其
7、您能集中注意力吗？
8、日常生活中您感觉安全吗？
9、您的生活环境对健康好吗？
以下问题有关您在过去4周中做某些事情的能力
  • 根本没有
  • 有点
  • 中等
  • 多数有（能）
  • 完全有（能）
10、您有充沛的精力去应付日常生活吗？
11、您认为自己的外形过得去吗？
12、您有足够的钱来满足您的需要吗？
13、在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
14、您有机会进行休闲活动吗？
标题
  • 很差
  • 差
  • 一般
  • 好
  • 很好
15、您行动的能力如何？
标题
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
16、您对自己的睡眠情况满意吗？
17、您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
18、您对自己的工作能力满意吗？
19、您对自己满意吗？
20、您对自己的人际关系满意吗？
21、您对自己的性生活满意吗？
22、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
23、您对自己居住地的条件满意吗？
24、您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
25、您对自己的交通情况满意吗？
以下问题是关于您在过去4周中经历某些事情的频繁程度。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
16、您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
子宫内膜异位症患者生存质量量表（EHP-5））
  • 从未这样
  • 极少这样
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 总是这样
1、是否因为疼痛而感到行走困难?
2、是否感觉疾病正在影响自己的生活?
3、是否有情绪上的波动?
4、觉得别人无法理解你现在的痛苦吗?
5、觉得自己的形象/精神风貌受到影响吗?
6、是否因为疼痛而无法胜任工作？
7、是否因为疼痛而难以照顾自己的孩子?
8、是否因为疼痛而害怕性交?
9、是否觉得医生认为我是心理作怪?
10、是否因为治疗没有效果而感到沮丧?
11、是否对自己将来可能无法生育小孩而感到忧心?
感谢您的配合～
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