中小学生近视情况调查问卷
你的学段
小学
初中
高中
你的近视度数是
无近视
轻度近视（100度以下）
中度近视（100-300度）
高度近视（300度以上）
你是否知道近视的主要原因？
遗传
疾病
看书学习姿势不正确
使用手机电脑等电子产品
户外活动时间不足
其他
你是从何时开始近视的
小学以前
1—3年级
4—6年级
初中
高中
不近视
你是否经常认真做眼保健操
经常
偶尔
从来没有
你认为做眼保健操是否有效果
是
否
不知道
你在日常生活中是否有以下行为习惯（可多选）
在日光下看书/手机/电脑等
在微弱灯光下看书/手机/电脑/电视等
躺在床上看书/手机
夜晚在熄灯状态下看手机
抽时间玩儿网络游戏
没有以上行为
你看书时眼睛到书本的距离是
小于10厘米
10—20厘米
20—30厘米
30—40厘米
你在课间休息时经常喜欢
室外活动
在室内聊天、看书
眺望远方
闭眼休息
其他
你一周平均使用几次电子产品（电视、手机、电脑、ipad等）
几乎没有
1—2次
3—5次
每天
你每次使用电子产品的时间
1小时内
1—3小时
3小时以上
仅周末使用
你平均每天户外活动（包括看风景、散步、体育运动等，不包括看书看手机等）的时间
1小时内
1—3小时
3小时以上
你看书学习、看电子屏幕时，每五十分钟左右是否会休息10分钟
是
否
在护眼方面，你认为你目前面临哪些问题
课业压力大，长时间用眼
电子产品太具有吸引力，容易沉迷
有不良习惯且长期未纠正
外界不重视
家长不重视
缺乏运动时间或场地
没有任何问题
其他
你对近视的态度是
非常担忧
比较担忧
认为很正常
无所谓
你有什么好办法可以预防近视:
使用正确的看书写字姿势
有节制地看电视或用电脑
不要长时间看书
长时间用眼后做眼保健操
注意用眼卫生
定期检查视力
发现视力下降后及时治疗
合理饮食、睡眠充足
发现近视后至今度数是否增加
没有
增加
您是否认同“保护视力是自己可以做到的事情”？
非常认同
认同
一般
不认同
非常不认同
您是否愿意主动配合老师或家长进行视力保护行为（如监督用眼习惯、户外活动等）？
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
您的家长是否支持您进行视力保护？
非常支持
支持
一般
不支持
非常不支持
您的家长是否愿意配合并主动监督您进行视力保护？
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
近一周内，您平均每天进行户外活动的时间是多少？
＜1小时
1-2小时
2-3小时
＞3小时
您是否能做到每天至少1小时户外活动
总是
经常
有时
很少
从不
您最近一次视力检查结果（左眼、右眼）
与干预前相比，您的视力有无变化？
明显改善
略有改善
基本不变
略有下降
明显下降
您认为该干预计划的参与度如何？
非常高
较高
一般
较低
非常低
您对本次干预措施的整体满意度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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