更年期症状量评价量表(治疗后随访)

本调查问卷主要用于调查您最近1个月的情况,请选择或填写最符合您近1个月以来实际情况的答案
您的姓名:
您的年龄
末次月经时间
改良Kupperman评分
潮热汗出
感觉异常(冷、热、痛、麻木感)
失眠
神经过敏、焦虑
忧郁
头晕
虚弱、疲劳
关节痛、肌肉痛、四肢疼痛
头痛
心悸
皮肤蚁行感
性交痛
泌尿症状(尿频、压力性尿失禁)
更年期评定量表(MRS)
潮热、出汗
心脏症状(心慌、心跳加快)
睡眠障碍(入睡或保持睡眠困难、早醒)
心情抑郁(情绪低落,易哭、无精打采、激动不安)
易激惹(紧张、烦恼、急躁或愤怒、喜怒无常)
焦虑(不安、恐慌)
身心疲惫(性欲下降、记忆力受损、精力不集中,健
性生活质量(性欲下降、性生活减少、不满意)
泌尿系症(尿急、尿不尽、尿失禁)
阴道干涩、性交困难
关节和肌肉不适(关节疼痛、风湿疼痛)

围绝经期生活质量量表(MENQOL)

在近一个月内,您是否存在下列症状?请根据某个症状影响您的程度,选择其中一个等级,其中“0”表示根本不受影响,“6”表示极度的影响;在0~6之间,若越靠近0,则表示越不受影响,越靠近6,则表示越受影响。

1.烘热(一阵一阵发热)
2.盗汗(夜间睡着后出汗)
3.白天汗自出
4.对自己生活不满意
5.感到焦虑或紧张
6.记性减退
7.做事不如以往得心应手
8.感到抑郁、情绪低落或沮丧
9.对别人缺乏耐心
10.总想一个人呆着
11.胃肠胀气或胀痛(有放屁或嗳气)
12.肌肉和关节疼痛
13.感到疲劳或筋疲力尽
14.睡眠有问题
15.颈项部疼痛或头痛
16.体力下降
17.外表精神差
18.感到缺乏精力
19.皮肤干燥
20.体重增加
21.面毛增多
22.外貌、肤质或气色发生变化
23.感到肿胀不适
24.腰痛
25.尿频
26.当大笑或咳嗽时无法控制小便
27.性欲改变
28.性交时阴道干涩
29.回避性行为
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