腹膜透析患者一般情况问卷调查表
您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解腹膜透析患者的一般情况，您的回答对我们非常重要。请您根据实际情况填写以下问题，所有信息将严格保密。
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
请选择
4. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
5. 您的医保方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
其他
6. 您的腹膜透析操作主要由谁进行
自己独立操作
家属协助操作
医护人员操作
其他
7. 您开始进行腹膜透析至今的时间（透龄）
6个月以内
6个月-1年
1年-3年
3年-5年
5年以上
8. 您目前采用的腹膜透析方式
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）
自动化腹膜透析（APD）
其他
9. 您每周进行腹膜透析的频率
3次/天
4次/天
5次/天
6次/天
10. 您APD每次腹膜透析的时长
6小时
8小时
10小时
12小时
11. 您在腹膜透析过程中是否出现过并发症
从未出现
偶尔出现
经常出现
12. 您在腹膜透析期间出现过哪些不适症状（可多选）
腹胀
腹痛
恶心呕吐
皮肤瘙痒
疲劳乏力
睡眠障碍
其他
13. 您对腹膜透析治疗的整体满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
14. 您在腹膜透析治疗过程中遇到的主要困难或需求有哪些
15. 您对腹膜透析治疗相关知识的了解程度如何，希望获得哪些方面的指导或帮助
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