小班入园焦虑的家长问卷
尊敬的家长:您好!感谢您参加本次小班幼儿入园焦虑的调查。本调查的目的是想了解小班幼儿入园焦虑的情况,本问卷采用匿名方式,答案无对错之分,您尽可能表达自己的真实行为和想法。所有的回答都将以整体的方式进行统计处理,研究结果也只用于研究和教育。您将填写一份问卷,您的认真填写将会给予我们极大地帮助,对您的配合我们感激不尽。
1. 您孩子的性别
男
女
2. 您孩子的年龄
3岁
4岁
3. 您的身份
父亲
母亲
其他
4. 您的文化程度
高中及以下
大专
本科及以上学历
5. 您的年龄
30岁及以下
31-35岁
35岁以上
下面是对您孩子状况的描述,请在每一题中选择最恰当地描述您孩子反应的选项
6. 他/她总为一些事情担心或苦恼,而且没有办法使自己停止担心或苦恼
从不
很少
有时
经常
总是
他/她总为一些事情担心或苦恼,而且没有办法使自己停止担心或苦恼
7. 他/她担心自己会在别人面前做傻事
从不
很少
有时
经常
总是
他/她担心自己会在别人面前做傻事
8. 他/她反复检查自己是否把事情办妥(如是否关好门、关好水龙头等)
从不
很少
有时
经常
总是
他/她反复检查自己是否把事情办妥(如是否关好门、关好水龙头等)
9. 他/她由于担心而紧张、不安或发脾气
从不
很少
有时
经常
总是
他/她由于担心而紧张、不安或发脾气
10. 他/她害怕向成人寻求帮助
从不
很少
有时
经常
总是
他/她害怕向成人寻求帮助
11. 他/她没有您陪伴不愿睡觉(在家里或其它地方)
从不
很少
有时
经常
总是
他/她没有您陪伴不愿睡觉(在家里或其它地方)
12. 他/她怕高
从不
很少
有时
经常
总是
他/她怕高
13. 他/她由于担心而难以入睡
从不
很少
有时
经常
总是
他/她由于担心而难以入睡
14. 他/她每天反复洗手
从不
很少
有时
经常
总是
他/她每天反复洗手
15. 他/她害怕拥挤或封闭的地方
从不
很少
有时
经常
总是
他/她害怕拥挤或封闭的地方
16. 他/她害怕碰见不熟悉的人或与其交谈
从不
很少
有时
经常
总是
他/她害怕碰见不熟悉的人或与其交谈
17. 他/她担心不好的事会发生在他/她父母身上
从不
很少
有时
经常
总是
他/她担心不好的事会发生在他/她父母身上
18. 他/她怕雷雨
从不
很少
有时
经常
总是
他/她怕雷雨
19. 他/她每天花大部分时间担心各种各样的事
从不
很少
有时
经常
总是
他/她每天花大部分时间担心各种各样的事
20. 他/她害怕在全班小朋友面前说话(如表演,讲话)
从不
很少
有时
经常
总是
他/她害怕在全班小朋友面前说话(如表演,讲话)
21. 他/她担心一些坏事可能会发生在自己身上(如迷路或被绑架),因此再也见不到您
从不
很少
有时
经常
总是
他/她担心一些坏事可能会发生在自己身上(如迷路或被绑架),因此再也见不到您
22. 他/她过马路时易紧张
从不
很少
有时
经常
总是
他/她过马路时易紧张
23. 他/她必须将东西准确地放在合适位置上,以防糟糕的事情发生
从不
很少
有时
经常
总是
他/她必须将东西准确地放在合适位置上,以防糟糕的事情发生
24. 他/她担心自己将会在别人面前做尴尬的事
从不
很少
有时
经常
总是
他/她担心自己将会在别人面前做尴尬的事
25. 他/她害怕昆虫和/或蜘蛛
从不
很少
有时
经常
总是
他/她害怕昆虫和/或蜘蛛
26. 他/她反复回想不好的或愚蠢的想法或形象
从不
很少
有时
经常
总是
他/她反复回想不好的或愚蠢的想法或形象
27. 您将他/她交给保姆或送到幼儿园离去时,他/她变得很沮丧
从不
很少
有时
经常
总是
您将他/她交给保姆或送到幼儿园离去时,他/她变得很沮丧
28. 他/她害怕走进小朋友群体并加入他们的活动
从不
很少
有时
经常
总是
他/她害怕走进小朋友群体并加入他们的活动
29. 他/她怕狗
从不
很少
有时
经常
总是
他/她怕狗
30. 他/她做离开您的噩梦
从不
很少
有时
经常
总是
他/她做离开您的噩梦
31. 他/她怕黑
从不
很少
有时
经常
总是
他/她怕黑
32. 他/她必须不断想些特别的想法(数字或词),以防不好的事发生
从不
很少
有时
经常
总是
他/她必须不断想些特别的想法(数字或词),以防不好的事发生
33. 当看起来没必要时,他/她也会寻求安慰
从不
很少
有时
经常
总是
当看起来没必要时,他/她也会寻求安慰
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