一般情况调查表

一、基本信息
1. 姓名:
2. 性别:
3. 3. 年龄:______岁
4. 婚姻状况:
5. 文化程度:
6. 职业：
7. 医保类型:
二、主诉与现病史
8. 1. 主诉:__________（如“胸痛1个月，加重伴咳嗽1周”）
2. 症状性质（可多选）:
3. 既往检查情况:
4. 既往治疗情况:
三、既往史
1. 既往疾病史（可多选，注明诊断时间）:
血糖控制情况：
肺结核治疗结局:
2. 手术史:
四、心理状态与社会支持
1. 对本次疾病的认知程度:
2. 对医生的信任程度:
3. 主要照顾者:
4. 家庭关系和谐情况:
5. 家庭月收入:
6. 手术方式认知情况:
7. 手术类型认知情况:
8. 本次手术麻醉认知情况:
调查人：
调查日期：
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