社区老年人心理健康需求调查[复制]
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3. 您的居住情况:
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
4. 您是否有这些疾病？
三高
糖尿病
冠心病 心绞痛
慢性支气管炎
无上述疾病
其他
5. 您的经济来源（可多选）:
A. 退休金
B. 子女赡养
C. 政府补贴
D. 其他
6. 您平时的娱乐活动
棋牌
锻炼
广场舞
看书
聊天
看电视
听广播
其他
7. 您是否经常参与社交活动（如参加社交活动、与朋友聚会、下棋等）?
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 每月1-2次
E. 很少或从不
8. 近一个月，您是否经常感到开心?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
9. 近一个月，您是否经常感到孤独?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
10. 您认为您感到孤独的主要原因是什么
子女/亲人不在身边
朋友少或老朋友联系少了
身体不便，出门困难
没什么兴趣爱好，生活单调
不适应手机等现代化生活方式
11. 您通常入睡情况如何?
A. 很快入睡（15分钟内）
B. 较快入睡（15-30分钟）
C. 较难入睡（30-60分钟）
D. 很难入睡（60分钟以上）
12. 您对自己的睡眠质量满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
13. 您对自己的身体状况和生活状态是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
14. 您平时是否希望多和其他人（比如其他老人、年轻人）一起聊天、做手工或者参加集体活动？
非常希望
希望
一般
不希望
15. 若有大学生来陪伴您，您希望一起做哪些事？
聊天解闷
一起做手工/兴趣活动
教您用手机（比如视频通话、看新闻等）
听您讲过去的故事
帮助做一些家务等
其他
16. 您是否参加心理相关活动（如聊天小组、情绪疏导课）？
参加过很多次
参加过1-2次
没参加过但听说过
没听说过
17. 若您参加过上述活动，整体感受如何？（未参加者可跳过）
非常满意
满意
一般
不满意
18. 您最喜欢哪种形式的心理服务
线下小组聊天
有人协助操作的线上交流（如视频谈心）
兴趣活动结合心理交流（养花、练字时聊天）
专业人员的情绪调节方法
19. 您在使用智能手机时，通常遇到哪些困难？
完全不会用，需要从头学
有些功能会，但很多新功能不懂
害怕点错，担心被骗
眼睛不好，看不清屏幕
基本没有困难
20. 您希望这类陪伴/心理健康服务多久开展一次？
每周一次
每两周一次
每月一次
有需要随时开展/不确定
21. 您对当前养老服务中“心理陪伴”的重视程度怎么看？
非常重要
比较重要
一般
不太重要
22. 您对大学生参与养老陪伴的接受程度是
非常欢迎
可以接受
无所谓
不太愿意
23. 您认为哪种方式能让大学生陪伴服务长期稳定？
完全免费，由政府和学校支持
简单免费陪伴，技能服务付少量费用
通过子女下单和付费
其他
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