MHD患者社会支持与生活质量的相关性调查问卷

这项研究的目的是什么

这项研究通过与医生和病人的合作进行 。目的是评估肾脏病人的生活质量。

我将被要求做什么

在这项研究中,我们要您今天完成一份有关您的健康、感受以及背景的调查问 卷。

资料的保密

我们不会问您的名字。您的答案将在报告研究成果时与其他参与者的答案汇集到一起。任何会透露您的身份的信息将被严格保密。此外,所有收集的资料将只用于研究目的,并且在没有得到您的准许之前不会因为要用作其它目的而被批露或发布 。

我将如何从参与中获益

您所提供的信息将告诉我们您对于所得到的护理感受如何,以及让我们进一步了解医疗护理对病人健康的影响。这些信息将帮助我们评估所给予的护理。

1. 性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 您目前的就业状态
5. 您的月收入
6. 您目前的婚姻状况
7. 您与多少人共同居住?
8. 您参加的医保类型
9. 您家到透析医院的距离大概
10. 您对目前透析治疗的满意度
11. 您的每周透析频率
12. 您已经透析了多少年?
13. 您是否有其他的并发症?(如糖尿病,高血压等)
14. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
15. 近一年来您:(只选一项)
16. 您与邻居:(只选一项)
17. 过去四个星期,您在多大程度上被以下状况干扰?(在合适的框内划 “√”)
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A. 夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(嫂子)
18. 您与同事:(只选一项)
19. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
20. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
21. 您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
22. 您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
23. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:(只选一项)
24. 一般而言,您认为您的健康状况?
25. 适度的活动,比如移动桌子、扫地、打羽毛球或者游泳,您现在的健康状况会限制您进行这类活动吗?
26. 爬几段楼梯,您现在的健康状况会限制您进行这类活动吗?
27. 过去四个星期,由于身体健康状况,您是否比希望做的要完成得少?
28. 过去四个星期,由于身体健康状况,您的工作或其他活动的种类是否受到了限制?
29. 过去四个星期,由于情绪问题(比如感到抑郁或焦虑),您是否比希望做的要完成得少?
30. 过去四个星期,由于情绪问题(比如感到抑郁或焦虑),您是否不能像平常那样仔细地工作或从事其他活动?
31. 过去四个星期,疼痛对您的正常工作(包括家外的工作和家务事)有多大程度的干扰?
32. 过去四个星期,您觉得平静、安宁的时间有多少?
33. 过去四个星期,您觉得精力充沛的时间有多少?
34. 过去四个星期,您觉得沮丧、抑郁的时间有多少?
35. 过去四个星期,您的身体健康状况或者情绪问题有多少时间影响了您的社交活动(比如拜访朋友)?
36. 我的肾脏病过于妨碍我的生活
37. 我花了太多时间来应付我的肾脏病
38. 我为应付我的肾脏病而感到烦恼沮丧
39. 我觉得自己好像是家庭的负担
40. 过去四个星期,您在多大程度上被以下状况干扰?

肌肉酸痛
0
5
胸口疼痛抽筋?
0
5
皮肤发痒?
0
5
皮肤干燥?
0
5
呼吸急促?
0
5
头晕?
0
5
没胃口?
0
5
精疲力尽?
0
5
手或脚麻木?
0
5
呕吐或肚子痛?
0
5
您插入导管的血管部位有问题吗?
0
5
41. 过去四个星期,肾脏病在多大程度上对您以下方面造成干扰?
喝入液体的限制?
0
5
饮食限制?
0
5
您做家务事的能力?
0
5
您旅行的能力?
0
5
对医生和其他医务人员的依赖?
0
5
肾脏病造成的压力或忧虑?
0
5
您的性生活?
0
5
您的个人仪表?
0
5
更多问卷 复制此问卷