中医问诊单[复制]
请完整和认真填写每一项问题，谢谢配合！
1. 名字，性别，年龄，身高体重
2. 请描述您的疾病，症状，发病时间，起因，病情经过，之前治疗的用药方案等
3. 是否出现以下情况
喝水多
喝水少
口渴但不想喝水
口渴想大量喝水
正常
4. 喜欢喝什么水
冰冷水
温热水
无偏好，都可以
5. 口中感觉如何
苦
黏
麻
热
酸
淡
晨起口苦
嘴唇干燥
正常
6. 胃口如何
好
一般般
不太行
想吃但吃不下
吃的很多但容易饿
7. 是否有以下情况
较高频率打嗝
反酸
胀气
口臭口气
恶心
食道有烧灼感
胃有烧心感
无以上症状
8. 大便频率（x天x次）
9. 大便形状
羊屎蛋样
细条
不成型
正常
10. 大便质地如何
偏干
偏稀
粘马桶
腹泻
正常
11. 是否有以下情况
放屁臭
放屁多
大便很臭
大便有烧灼感
想拉大便但是拉的不畅快
无以上症状
12. 小便频率（1天x次）
13. 是否有以下情况
尿急
尿频
尿不尽
遗尿
小便时有涩痛
尿热烫
尿血
尿味重
无以上情况
14. 入睡是否困难
是
否
15. 睡眠情况
睡眠深
睡眠浅
周期性失眠
16. 是否有夜醒
有
无
偶尔
17. 夜醒一般在几点（如无不填写）
18. 做梦情况
梦多
梦少
梦亡人
19. 自身情绪
易怒
易悲伤
易烦躁
易抑郁
易忘事
易焦虑
易受惊吓
喜欢热闹
思虑较多
爱叹气
因病后导致情绪失调
无以上情况
20. 身体感觉
怕冷
怕热
忽冷忽热
怕风
上身热下身冷
下午潮热
晚上潮热
无以上情况
21. 是否有以下情况
手指头冷
手脚偏凉
手脚偏热
手脚心热烫
无以上情况
22. 出汗情况
易出汗
稍微活动便大汗淋漓
基本不出汗
手足心出汗明显
半身出汗
仅头部出汗
睡觉时容易盗汗
无以上情况
23. 是否有以下情况
头痛（具体哪个位置）
头昏
有眩晕感
咽干
咽痒
咽痛
喉咙有异物感
鼻塞
清涕
浊涕
呼吸发热发烫
容易流鼻血
眼睛视物模糊
眼睛干涩
迎风流泪
无以上情况
24. 是否有以下情况
咳嗽
喘
痰少
痰多
痰粘稠
黄痰
白痰
黄白痰
无以上情况
25. 是否有以下情况
心慌
心悸动
胸闷
气短
胸部胀满
胃痛
胃胀满
无以上情况
26. 是否有以下情况
饮食贪饮辛辣
长时间酗酒（频率，饮量）
三餐不规律
上班久坐
房事频率（平均一周几回，一回几次）
手淫（平时一周几回，一回几次）
抽烟（平均一天几包）
长期熬夜（十一点之后就算熬夜）
无以上情况
27. 是否有以下情况（女性填写）
月经延后
月经提前
经前痛
经后痛
经期痛
月经淋漓不尽（经期超过7天）
月经结块
胸胀
月经正常
28. 月经颜色（女性填写）
29. 白带情况（女性填写）
量多
量少
量正常
稀
粘稠
腥臭
白色透明或者半透明
黄色
绿色
正常
30. 有没有慢性病（高血压，糖尿病，心脏病）
31. 有没有手术史
关闭
更多问卷
复制此问卷