肝硬化患者睡眠质量与相关因素调查问卷

1. 调查日期:____年____月____日
尊敬的先生/女士:您好！我们正在进行一项关于肝硬化患者健康与生活质量的调查研究，旨在为提高患者的医疗照护质量提供科学依据。本问卷将花费您约15-20分钟的时间。所有信息我们将严格保密，仅用于统计分析。您的参与完全自愿，感谢您的支持与合作！
第一部分:一般人口学资料
（请在相应选项上打“√”，或在“____”处填写具体内容）
3. 1. 年龄: ______周岁
2. 性别:
5. 3. 身高: ______米
4. 体重: ______公斤
5. 婚姻状况:
6. 家庭人均月收入（元）:
7. 文化程度:
10. 8. 职业状态: □ 在业 □ 退休 □ 失业/待业 □ 务农 □ 其他 ________
第二部分:疾病相关临床资料
（请根据您的病历或实际情况填写，在相应选项上打“√”）
11. 1. 肝硬化病程: ______年 ______月
2. 吸烟史:
3. 饮酒史:
4. 医生告知的肝硬化主要病因（可多选）:
5. 5. 当前肝功能Child-Pugh分级（由研究人员根据病历填写）:
6. 是否伴有以下并发症（由研究人员根据病历填写，可多选）:
第三部分:睡眠质量评估（匹兹堡睡眠质量指数，PSQI）
指导语: 请根据您最近1个月的实际情况，回答下列问题。
17. 1. 近1个月，晚上上床睡觉通常 ______ 点钟。
18. 2. 近1个月，从上床到入睡通常需要 ______ 分钟。
19. 3. 近1个月，通常早上 ______ 点起床。
20. 4. 近1个月，每夜通常实际睡眠 ______ 小时（不等于卧床时间）。
5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，请选择:·
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ＞2次/周
入睡困难（30分钟内无法入睡）
夜间容易醒或早醒
夜间起床上厕所
呼吸不畅
咳嗽
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
6. 近1个月，您是否使用药物来帮助睡眠?
7. 近1个月，您是否常感到困倦，难以在白天保持清醒状态?
8. 近1个月，您做事情的精力不足吗?
9. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
第四部分:情绪状态评估
A. 广泛性焦虑障碍量表 (GAD-7)

在过去两周，您被以下问题困扰的频率是怎样的？
  • 完全没有
  • 几天
  • 一半以上
  • 几乎每天
做事情时提不起劲或没有乐趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡眠过多
感到疲倦或没有精力
胃口不好或吃得过多
对自己感到失望、或让自己或家人失望
注意力不集中，例如看报纸或者电视时
行动或说话缓慢到别人已经觉察?或正好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
在过去两周，您被以下问题困扰的频率是怎样的?
  • 完全没有
  • 几天
  • 一半以上
  • 几乎每天
感到紧张、焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
变得容易烦恼或急躁
由于不安而无法静坐
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
更多问卷 复制此问卷