VIP客户健康管理问卷

1.【基本信息】
     您的姓名：
您的性别：
年龄
身高
体重
手机号
居民身份证/通行证/护照编号
填表日期：
2.【健康史-现病史】
     近两周是否有感冒、发热或其他感染等?
一年内是否做过腹部B 超，胸部CT 等影像学检查?
您是否患有明确诊断的疾病?
明确诊断的疾病
是否服药
是否出现过敏（包括食物、药物、花粉等）
3.【健康史-手术史】
     您是否因病进行过手术治疗?
手术名称
手术时间（年/月/日）
4.【健康史-家族史】
     您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?
与患病人的关系
患病人疾病名称
5.【生活习惯-吸烟】 
     您吸烟吗?(持续吸烟1 年以上)
吸烟多少年
每日吸几支
戒烟多少年
【生活习惯-饮酒】.您喝酒吗?(平均每周饮酒1 次以上)
您一般喝什么酒?
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