2025年 11月护理文书书写质量查检表

说明：1.每周5份病历（抢救病历、死亡病历必查）其中每周2份方升梅负责，杜秦玲3份；2.查检总条目数为25条；3.查检指标达标率≥90%。
质控组织级别
受检科室：
查检日期：
质控员：
查检患者信息
床号
姓名
总要求
1.应用医学术语、中医术语、体现中医特色，语言表达恰当
2.护理文书书写应及时、准确、客观、真实
3.字迹清楚，按规范修改，无刮、涂、擦
体温单
4.入院、出院、转入、手术（分娩）、死亡、体重、入院方式、出入量、引流量等内容无缺漏
5.T、P、R、BP、大小便记录无缺漏
6.药物或物理降温后体现在体温单上
入、出院评估单
7.首次评估表在当班内完成
8.评估内容真实、准确，无漏项
9.辨证施护内容与病情、阳性体征等相符，体现个性化
10.记录内容无前后矛盾
11.入院风险（压疮、跌倒、血栓等）评估为高危者，勾选相应的预防措施，并建立护理计划
12.出院评估记录体现疾病专科指导、养生调护
13.出院评估记录完整
护理记录
14.护理记录反映病情动态变化、处理措施和效果
15.病情变化内容记录及时、客观、准确，体现连续性
16.护理记录：护理措施恰当、可行
17.医嘱的观察内容护理记录有体现
18.病情变化、转科、手术有护理记录
19.压疮、跌倒、血栓等高风险患者有预防措施记录
［记录在风险评估单上］
20.特殊用药及治疗、特殊检查后有观察要点和护理措施记录
21.特殊侵入性技术有护理观察记录（如介入、留置深静脉导管等）
22.突发事件正确书写护理记录（意外事件、走失、跌倒等）
23.同一时间点的护理记录内容与体温单、入出院评估单、转科交接单等护理文书一致
24.护理记录与医疗文件记录相符（如抢救记录、死亡记录、日常病情记录等）

医嘱单
25.皮试结果记录及时、准确

查检出问题总数
护理文书书写质量标达率（总条目数25条）
查检分子数（结果为“是”条目数）
查检分母数（查检总条目数-其他条目数））
问题图片上传（限1张）
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