精神五科问卷调查

尊敬的受访者:
        您好!为了解相关群体的基本情况，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 性别
2. 年龄
3. 住院次数
4. 文化程度
5.您的职业是
6. 目前诊断
7. 居住方式
8. 宗教信仰
9. 病程
10. 医保情况
11. 家庭人均月收入
12. 是否想改变目前状态
13. 是否愿意改变目前状态
14. 此次住院最主要的原因是什么?
15. 目前最想要做的一件事

自杀意念自评量表

指导语： 在这张问卷上有26个问题，请你仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据你自己的实际情况，在每一条后的"是"或"否"的（ ）选择一个，打上一个√。每一条都要回答，问卷无时间限制，但不要拖延太长。

1. 在我的日常生活中，充满了使我感兴趣的事情
2. 我深信生活对我是残酷的
3. 我时常感到悲观失望
4. 我容易哭或者想哭
5. 我容易入睡并且一夜睡得很好
6. 有时我也讲假话
7. 生活在这个丰富多彩的时代是多么美好
8. 我确实缺少自信心
9. 我有时发脾气
10. 我总觉得人生是有价值的
11. 大部分时间，我觉得我还是死了的好
12. 我睡得不安，很容易被吵醒
13. 有时我也会说人家的闲话
14. 有时我觉得我真是毫无用处
15. 偶尔我听了下流的笑话也会发笑
16. 我的前途似乎没有希望
17. 我想结束自己的生命
18. 我醒得太早
19. 我觉得我的生活是失败的
20. 我总是将事情看得严重些
21. 我对将来抱有希望
22. 我曾经自杀过
23. 有时我觉得我就要垮了
24. 有些时期我因此患而失眠
25. 我曾损坏或遗失多别人的东西
26. 有时我想一死了之，但又矛盾重重

心理弹性量表(CD-RISC)

下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合你的一项。注意回答这些问题没有对错之分。

标题
  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直如此
1 我能适应变化
2 我有亲密、安全的关系
3 有时，命运或上帝能帮忙
4 无论发生什么我都能应付
5 过去的成功让我有信心面对挑战
6 我能看到事情幽默的一面
7 应对压力使我感到有力量
8 经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
9 事情发生总是有原因的
10 无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
11 我能实现自己的目标
12 当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
13 我知道去哪里寻求帮助
14 在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
15 我喜欢在解决问题时起带头作用
16 我不会因失败而气馁
17 我认为自己是个强有力的人
18 我能做出不寻常的或艰难的决定
19 我能处理不快乐的情绪
20 我不得不按照预感行事
21 我有强烈的目的感
22 我感觉能掌控自己的生活
23 我喜欢挑战
24 我努力工作以达到目标
25 我对自己的成绩感到骄傲

健康状况评价问卷（成人版）

说明： 请协助我们了解你在过去一星期（包括今天）的感受，并画出最适合你状况的选项。

标题
  • 从未
  • 很少有
  • 有时有
  • 较多时候
  • 总是这样
1. 我和其他人相处得好。
2. 我容易疲劳。
3. 我对什么事都不感兴趣。
4. 我感到来自工作学习的压力。
5. 我为不少事情责备自己。
6. 我感到烦躁。
7. 我对我的婚姻/重要关系的人感到不满。（如不适用请填【从未】）
8. 我有轻生的念头。
9. 我感到无能为力。
10. 我感到恐惧。
11. 每当狂饮后翌日早上，我需要再喝酒才能继续办事。不明确请填【从未】）
12. 我对自己的工作/学习感到满意。
13. 我是个快乐的人。
14. 我承担了过量的工作/学习任务。
15. 我觉得自己不值一文。
16. 我关注家中出现的问题（困扰）。
17. 我不满意我的性生活。（如不适用请填【从未】）
18. 我感到孤单。
19. 我经常与人发生争执。
20. 我感到有人爱我和需要我。
21. 我享受闲暇。
22. 我难以集中精神。
23. 我对未来感到绝望。
24. 我喜欢自己。
25. 我无法除去脑海中一些困扰自己的思想。
26. 我对批评我喝酒/抽烟的人感到厌烦。（如不适用请填【从未】）
27. 我胃部不舒服。
28. 我的工作/学习没有像往常那样好。
29. 我的心跳得太快或太沉重。
30. 我无法和朋友/同伴很好地相处。
31. 我对自己的生活感到满意。
32. 因喝酒或抽烟，我在工作/或学习中遇到困难（如不适用请填【从未】）
33. 我有一种不祥的预感。
34. 我的肌肉酸痛。
35. 我对户外空间、驾车或在公交车、地铁等感到恐惧。
36. 我感到紧张焦虑。
37. 我觉得与爱侣的关系美满。（如不适用请填【从未】）
38. 我觉得自己在工作/学校中的表现不佳。
39. 我在工作/学校中与人有太多的分歧。
40. 我觉得自己的思想有点问题。
41. 我难以入睡，或睡不沉。
42. 我感到沮丧。
43. 我满意自己与他人的关系。
44. 对工作/学校的怨愤，足以使我做出一些可能感到后悔的事情。
45. 我有头痛的现象。
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