前瞻队列研究
您好！感谢您参与本次临床信息调查。本问卷旨在收集您的基本健康及妊娠相关信息，以便为临床诊疗提供参考。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
1. 初诊日期
2. 出生日期
3. 职业
工人
农民
科技
企事业单位职工
学生
金融、商业
医务
家务
个体或自由职业
公共服务
军人
其他（请详述）
4. 其他职业详情
5. 文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专/职校
大学
研究生
6. 婚姻状况
未婚
在婚
离异
7. 末次月经
8. 初潮年龄
9. 既往妊娠次数（不含本次）
10. 月经周期（最短-最长）
最短周期（天）
最长周期（天）
11. 经期（最短-最长）
最短经期（天）
最长经期（天）
12. 经量
少（卫生巾＜10片/月）
中（10～20片/月）
多（＞20片/月）
13. 痛经评分
不疼(
0
)
难以忍受的剧痛(
10
)
14. 既往妊娠结局-是否有
是
否
阴道分娩
剖宫产
异位妊娠
滋养细胞疾病
手术流产
药流
中期引产
清宫
其他（请详述）
15. 其他妊娠结局详情
16. 既往妊娠结局-次数
阴道分娩
剖宫产
异位妊娠
滋养细胞疾病
手术流产
药流
中期引产
清宫
其他（请详述）
17. 末次妊娠结局（不含本次）
阴道分娩
剖宫产
异位妊娠
滋养细胞疾病
手术流产
药物流产
中期引产
清宫
其他（请详述）
18. 其他末次妊娠结局详情
19. 末次妊娠结束日期（不含本次）
20. 半年内采用的避孕方法
未避孕
IUD
皮下埋植
紧急避孕药
复方短效口服避孕药
避孕针
体外排精
外用避孕药/膜/凝胶
避孕套
安全期
其他（请详述）
21. IUD种类
22. 皮下埋植种类
23. 其他避孕方法详情
24. 最近使用的避孕方法
未避孕
IUD
皮下埋植
紧急避孕药
复方短效口服避孕药
避孕针
体外排精
外用避孕药/膜/凝胶
避孕套
安全期
其他（请详述）
25. 最近使用的避孕方法开始时间
26. 最近使用的避孕方法结束时间（如避孕失败填写发现怀孕的时间）
27. 本次非意愿妊娠的原因
未避孕
避孕方法失败（请填写题16对应编号）
说不清
28. 避孕方法失败编号
29. 既往病史
无
手术史（非妇科）
心脏病史
风湿免疫病
甲亢
甲减
血栓病史
结核病
肝炎
STD
遗传病
其他（请详述）
30. 其他既往病史详情
31. 过敏史
无
头孢
青霉素
喹诺酮类
金属
其他（请详述）
32. 其他过敏史详情
33. 妇科疾病
无
子宫内膜增生
宫腔粘连
子宫内膜异位症
子宫肌瘤
内膜息肉
多囊卵巢综合征
子宫畸形
卵管积水
其他（请详述）
34. 其他妇科疾病详情
35. 妇科手术史
无
子宫肌瘤剔除
宫腔镜手术
卵巢手术
宫颈手术
输卵管手术
其他（请详述）
36. 其他妇科手术史详情
37. 现有子女数
男孩
女孩
38. 目前生育计划
一年内
二年内
有生育计划，未确定时间
39. 本次人工流产最主要原因
经济困难
事业限制
无人照料
担心高危因素影响（间隔、用药等）
无生育计划
生育政策限制
计划怀孕后情况有变
未婚或婚外
其他（请注明）
40. 其他人工流产原因详情
41. 脉搏
42. 血压
收缩压
舒张压
43. 身高
44. 体重
45. 外阴
正常
异常（请详述）
未查
46. 外阴异常详情
47. 阴道
正常
异常（请详述）
未查
48. 阴道异常详情
49. 宫颈
正常
异常（请详述）
未查
50. 宫颈异常详情
51. 子宫
正常
异常（请详述）
未查
52. 子宫异常详情
53. 附件
正常
异常（请详述）
未查
54. 附件异常详情
55. 血常规血红蛋白
56. 阴道分泌物
未查
正常
滴虫
霉菌
细菌性阴道病
清洁度III度
其他（请详述）
57. 其他阴道分泌物异常详情
58. 超声检测日期
59. 胎囊大小
长度
宽度
高度
60. 胎心
有
无
61. 其他异常
无
子宫肌瘤
子宫腺肌症
卵巢囊肿
附件肿物
剖宫产瘢痕憩室
其他（请详述）
62. 其他异常详情
63. 终止妊娠方式
负压电吸人工流产
药物流产
旋动式人工流产
手动负压吸引人工流产
64. 备注
65. 医生签名
66. 医生签名日期
67. 课题负责人签名
68. 课题负责人签名日期
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