常州市居家养老援助服务质量及满意度测评问卷

1. 服务机构：

2. 老人姓名：

3. 联系方式：

4. 居家养老援助服务政策您知道吗？

不知道知道

5. 通过哪些途径了解的？

网络渠道人际渠道政府工作人员宣传服务机构人员宣传

6. 服务人员是否有来上门服务？

是否

7. 服务人员叫什么？

8. 服务人员服务多长时间

根据实际需要定时间一次1小时一次2小时一次3小时其他

9. 您享受了哪些服务？（可多选）

助餐助浴助洁助行助急助医排泄护理护理协助康复护理用药护理生活照护远程服务上门探访信息采集健康咨询健康干预常规生理指标监测代购日常用品代缴日常费用代订代取业务代为申请服务陪伴支持情绪疏导心理慰藉其他

10. 您对居家养老上门服务是否满意？

非常满意满意一般不满意（原因）

11. 您对服务人员的服务态度是否满意？

非常满意满意一般不满意（原因）

12. 您对服务人员的服务质量是否满意？

非常满意满意一般不满意（原因）

13. 服务内容是否能解决您的实际需求？

非常满意满意一般不满意（原因）

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