儿童功能性腹痛调查问卷\n（重庆医科大学附属儿童医院疼痛科）[复制]
1. 孩子姓名
2. 监护人姓名
3. 联系电话
4. 孩子的性别为
男
女
5. 孩子的民族为
6. 孩子的出生日期为（阳历）
7. 孩子的身高/体重
8. 孩子有无食物或药物过敏史/食物不耐受
有
无
9. 孩子是否被诊断患有以下疾病
湿疹
过敏性鼻炎
寻麻疹
哮喘
无
10. 孩子是否存在消化道问题
反酸嗳气
厌食
烧心
恶心、呕吐
腹痛
腹泻
便秘
腹泻便秘交替
胃肠道感染史
胃肠道手术史
无
11. 孩子大便情况（几日一次大便？颜色？干/稀？粘便池？）
12. 孩子有无其他基础疾病
有
无
13. 孩子经常服用的药物（请写出具体药物）
抗生素
抗酸药
抗痉挛药物
益生菌
维生素
其他
无
14. 您是孩子的
15. 您的年龄是
16. 您的文化水平是
小学
初中
高中
大专
本科
研究生及以上
17. 您的职业是
个体经营者
传媒、文化艺术从业人员
商业、服务业人员
公务员
医疗卫生人员
教育工作者
技术人员
工人
自由职业
无业人员
其他
18. 您的家庭人均月收入（家庭月总收入/家庭人口数）
小于2000/人
2001～5000/人
5001～10000/人
10001/人以上
19. 家庭居住地
农村
乡镇
城市
20. 您的孩子是否有同胞兄弟姐妹
是（关系）
否
21. 孩子父母婚姻状况（是否离异）
是
否
22. 您对孩子的教育方式
鼓励型
打压型
23. 您及您的家人是否存在反复焦虑
是
否
24. 您对孩子的身体状态是否存在过度反应
是
否
25. 家中是否有功能性腹痛病家族史
是
否
26. 家中有无其他慢性疼痛病史
有
无
27. 孩子添加辅食的年龄
28. 孩子的饮食习惯为
营养均衡
饮食规律
常挑食
牛奶和奶制品
喜食冷饮/饮料
喜刺激性食物
喜甜食
面食类（包子、馒头、面条、蛋糕、面包、饼干）
垃圾食品
富含蛋白质的食物（豆类、精肉类、鱼类）
米饭
水果和蔬菜
29. 孩子每日运动（活动）时长为多少小时
30. 孩子每周运动频次
小于三次
三次及以上
31. 孩子每日接触电子产品时长为多少小时
32. 孩子每日睡眠时长为多少小时（几点到几点？）
33. 是否入睡困难
是（入睡时间大于30分钟）
否
34. 是否夜醒
是
否
35. 是否早醒
是
否
36. 孩子营养状况评估为
37. 您孩子的学习成绩是否达到您的预期要求
是
否
38. 您的孩子是否有学习压力
是
否
39. 您的孩子和家人关系是否和谐
是
否
40. 您的孩子和老师/同学的关系是否和谐
是
否
41. 您认为孩子是否有以下心理情绪问题
急躁
易怒
易紧张
焦虑
注意力不集中
厌学
抑郁
自卑
孤僻
其他
无
42. 针对以上问题是否采取治疗措施
是（具体措施）
否
43. 您认为孩子的性格更倾向以下哪一项
内向
外向
44. 孩子第一次发生腹痛病时间为
45. 孩子腹痛病程
小于2个月
2-6个月
大于6个月
46. 腹痛发作时的性质
发作性
持续性
47. 腹痛发作时的持续时间
48. 腹痛发生频率为
49. 最近一次发生腹痛时间为
50. 腹痛最常出现时间段为
51. 是否有诱因
是
否
52. 疼痛部位
脐区
右季肋区
左季肋区
腹上区
腹下区
右外侧腹
左外侧腹
右腹股沟区
左腹股沟区
定位不清楚
53. 疼痛性质
刀割样疼痛
绞痛
隐痛
钝痛
胀痛
烧灼样疼痛
描述不清楚
其他
54. 请用0-10分评估孩子疼痛程度
55. 腹痛时是否合并以下症状
餐后饱胀
早饱感
厌食
恶心
呕吐
嗳气
头痛
畏光
面色苍白
排便改变（频率、性状）
其他
无
56. 腹痛与排便关系
排便次数增多（频率为？）
排便次数减少（频率为？）
便秘
腹泻
便秘和腹泻混合
无
57. 疼痛缓解方式
热敷
揉捏
排便
药物
其他
无
58. 腹痛是否影响正常生活
是（学习？睡眠？日常生活？）
否
59. 是否到其他医院就诊？采取的治疗措施及效果？做过哪些检查？
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