小学生视力情况调查表

1. 所在年级：
2. 性别：
3. 是否已确诊近视？
4. 若确诊，首次发现时间：
5. 当前裸眼视力（最近一次检查结果）：

6. 是否佩戴眼镜？
7. 若佩戴眼镜，眼镜度数（最近一次验光结果）：
8.是否有以下视力相关症状（可多选）：
9. 每天近距离用眼（看书、写作业、看电子产品等）总时长：
10. 写作业/看书时，眼睛与书本的距离约为：
11. 读写时的坐姿：
12. 使用电子产品（手机、平板、电脑、电视等）的主要用途（可多选）：
13. 每天使用电子产品的总时长：
14. 用眼后是否会及时休息：
15. 读写时的光线情况：
16. 看电视/使用电子产品时的环境：
17. 是否在以下场景用眼（可多选）：
18. 是否每天坚持做眼保健操：
19.是否有定期检查视力的习惯：
20. 家长是否会主动关注你的视力健康（如提醒坐姿、控制用眼时间）：
21. 是否有眼部疾病史（如结膜炎、麦粒肿等）：
22. 每天的户外活动时长：
23. 日常饮食中是否经常包含富含维生素A、叶黄素的食物（如胡萝卜、西兰花、蛋黄、蓝莓等）：
24. 你认为视力下降的主要原因（可多选）：
25. 您是否希望学校开展更多视力保护相关的指导或活动：
26.父母是否佩戴眼镜：
27.每天平均睡眠时间：
28. 在保护视力方面，你目前最大的困扰是？（可多选）
29. 你最希望获得哪些方面的支持或信息来帮助孩子保护视力？（可多选）
30.您最希望学校在保护学生视力方面做出哪一项改进？（可多选）
31.在控制孩子使用电子产品方面，您遇到的最大挑战是什么？（可多选）
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