初一9班信息调查

1. 人员类型
2. 学生所属年级
请选择
3. 学生所属班级
请选择
4. 学生（教职工）姓名
5. 学生（教职工）性别
6. 学生（教职工）年龄
7. 请输入您的出生日期
8. 学生（教职工）血型
请选择
9. 请输入您的手机号码（家长电话或教职工电话）
10. 请输入学生（教职工）的现住址（具体到门牌号）
11. 首次发生症状的地点
12. 首次发生症状的日期和时间
13. 首次出现的症状：
体温：_________℃   
症状： _____________________________________________________________________

14. 目前仍存在的症状：
体温：_________℃   
症状： _____________________________________________________________________

15.
患病过程中，曾达到的最高体温（℃）
16. 患病过程中，最高体温出现的日期和时间：
17. 患病过程中，是否出现过咳嗽
18. 患病过程中，是否出现过咽痛
19. 患病过程中，是否出现过鼻塞
20. 患病过程中，是否出现过流涕
21. 患病过程中，是否出现过头痛
22. 患病过程中，是否出现过乏力
23. 患病过程中，是否出现过肌肉关节酸痛
24. 患病过程中，是否出现过呕吐（如果呕吐过，请写明：出现呕吐的时间段（从几号到几号）、一日呕吐几次）
25. 患病过程中，是否出现过腹痛
26. 患病过程中，是否出现过腹泻（如果选“是”，请写明：出现腹泻的时间段（从几号到几号）、一日腹泻几次、大便形状：）
27. 患病过程中，是否出现过眼结膜充血
28. 患病过程中，是否出现过皮疹
29. 患病过程中，是否出现过其他症状（如果选“是”，请写明具体症状）
30. 患病过程中，是否出现过恶心
31. 患病过程中，患病学生（教职员工）是否曾到医院就诊（如果选“是”，请写明：是否输液治疗：）
32. 请写出就诊日期
33. 请写出就诊医院的全称
34. 请写出就诊医院的诊断
35. 是否住院
36. 是否重症
37. 是否在医院进行检测
38. 请将医院的检查结果、药方、诊断证明等相关材料拍照上传（因问卷星的限制，只能上传一张照片，请将所有的材料摆放在一起拍照，或私信给班主任。如果没有相关材料，请拍一张白纸即可。）
选择文件
39. 是否在家进行检测
40. 发病后是否自行服药
41. 发病前三天，是否有流行病学史
42. 发病前三天的主要就餐形式
43. 发病前三天是否在校外参加课外班
44. 既往是否感染过新冠
45. 半年内是否接种过流感疫苗
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