孕期一般资料调查表

该量表是为了了解您的一般人口学资料情况，请您在相应问题后打“”或直接在----填写
姓名: 联系电话:
1.年龄:         2.孕周:         3.孕次:           4.民族:
5.文化程度:
6.职业状况:
7.居住地:
8.家庭人均月收入（元）:
9.医保类型:
10.是否曾经被诊断为口腔疾病:
11.孕期是否经历过以下口腔问题（可多选）:
12.每日刷牙次数:
13.每次刷牙时长:□<3min ≥3min
14.是否有定期进行口腔检查的习惯: 是 否
15.孕期自我评价口腔健康状况:
16.您是否有孕期口腔健康教育需求:
二.孕期口腔健康素养量表（HeLD-14）
1. 您是否会关注自己的牙齿或口腔健康?
2.您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
3.您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单
4.您是否能够读懂牙科门诊哈候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
5.您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
6. 当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去
7. 您是否能够负担看牙齿的费用（诊疗费和检查费）
8. 您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
9. 您是否知道怎样去看牙医
10. 您是否知道看牙医需要做些什么
11.关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见
12.关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定
13.您是否能够执行牙医的医嘱
14. 关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定
三.孕期口腔健康影响程度量表（OHIP-14）
1.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音?
2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差?
3.您口腔内是否曾出现明显疼痛?
4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?
5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?
6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感觉到紧张不安?
7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意?
8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在自己进餐时中途停下来?
9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息?
10. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?
11. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?
12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?
13. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意?
14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?
四.孕期口腔保健自我效能量表（SESS）
1.我去看牙医治疗牙周病
2.我配合牙医和牙科保健员来治疗牙周疾病
3.即使治疗结束后，为了防止疾病复发我经常去见我的牙科医生
4.即使在我忙于工作 或家务时，我也会定期进行口腔检查
5.即使在我心情并不放松的时候，我也会定期逝行囗腔检查
6.我按照指导的方法进行刷牙
7.我刷牙很仔细很彻底
8.刷牙时，我会刷牙齿和牙龈的间隙
9.刷牙时，我会短距离、水平颤动牙刷
10.我会花些时间仔细刷牙
11.正餐外我尽量少吃零食
12.平时我都按时吃饭
13.我尽量保持一个均衡的饮食
14.我尽量不在睡前喝东西
15.我尽量少吃甜食
五.孕期领悟社会支持量表
1 在我遇到问题时有些人（家人、朋友、亲戚）会出现在我身旁
2 我能够与有些人（家人、朋友、亲戚）共享快乐与忧伤
3 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4 在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
5. 当我有困难时，有些人（家人、朋友、亲戚）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时，我可以依赖我的朋友们
8 我能与自己的家庭谈论我的难题
9 我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
10 在我的生活中有些人（家人、朋友、亲戚）关心着我的感情
11 我的家庭心甘情愿协助我做出各种决定
12 我能与朋友们讨论自己的难题
六.孕期口腔健康教育满意度调查表
1.对健康教育知识课程设置是否满意
2.学习后对孕期口腔保健是否有帮助
3.对健康教育模式是否满意
4.对健康教育方法和时间是否满意
5.健康教育内容是否全面
更多问卷 复制此问卷