上市前临床研究类型的中药注射剂安全性研究质量评价条目重要性评分

尊敬的专家，您好！本次问卷的目的是专家对初步构建的上市前临床研究类型的质量评价条目重要性打分，采用Likert 5级评分法。我们将基于问卷结果，进行量表的评价条目赋权。鉴于您在该领域的研究经验我们诚挚邀请您参与本次问卷函询，恳请您在百忙中拨冗仔细阅读，根据您对其中条目重要性的判断进行打分。【问卷填写说明】1、本问卷分两部分：第一部分是专家基本情况表；第二部分是《上市前临床研究类型的中药注射剂安全性研究质量评价条目重要性评分》问卷表。 2、本问卷将评价条目的重要性作为主要的评分原则，后续拟结合专家的评分依据对评价条目进行赋权。Likert 5级评分标准：非常重要=5分，重要=4分，一般=3分，不重要=2分，非常不重要=1分。 （我们将对您的个人信息做保密处理，再次感谢您对本研究的支持和帮助！）
1. 本次重要性评分问卷作答后会有一定的专家咨询费，请您选择是否为河南中医药大学第一附属医院职工。
2. 本院专家咨询费基本信息:
本次问卷会有一定的专家咨询费，请您填写以下基本信息。本问卷收集的信息将严格保密，仅用于本次研究的专家咨询费用统计信息使用。
姓名：
性别：
年龄：
职工工号：
科室：
职称：
专业领域：
3. 院外专家咨询费基本信息:
本次问卷会有一定的专家咨询费，请您填写以下基本信息。本问卷收集的信息将严格保密，仅用于本次研究的专家咨询费用统计信息使用。
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系电话：
工作单位：
职称（职务）：
专业领域：
银行卡账号：
银行卡账户开户行（例如：中国建设银行）：
银行卡账户所在省份地市（例如：河南省郑州市）：
银行卡账户开户所在支行：
4. 性别
5. 年龄段
6. 学历
7. 职称
8. 现从事专业领域
9. 工作年限
下图为IV期临床研究类型的中药注射剂安全性研究质量评价条目一览表，根据您对每个层次的评价条目的重要性判断，请您在认为合适的栏内进行勾选。
10. “评价领域”下的评价条目共1个，请您对每个评价条目的重要性进行选择。
  • 非常不重要1分
  • 不重要2分
  • 一般3分
  • 重要4分
  • 非常重要5分
IV期临床试验
11.

一级评价条目共6个，请您对每个评价条目的重要性进行选择。

  • 非常不重要1分
  • 不重要2分
  • 一般3分
  • 重要4分
  • 非常重要5分
1 受试者
2 中药注射剂
3 试验设计
4 安全性研究
5 药物相互作用
6 伦理
12. 二级评价条目重要程度评分
  • 非常不重要1分
  • 不重要2分
  • 一般3分
  • 重要4分
  • 非常重要5分
1a 诊断标准
1b 排除标准
1c 入选标准
2a 药名
2b 成分
2c 含量（或规格）
2d 所用溶媒批号
2e 所用溶媒规格
2f 所用溶媒生产厂家
2g 合并用药
3a 多中心临床试验
3b 试验例数
3c 剂量设计
8a 现病史
8b 既往病史
9a 怀疑药品相关信息
9b 并用药品相关信息
10a 父/母基本信息
10b 妊娠的相关描述
10c 父/母相关疾病信息
10d 父/母既往用药史
11a 入院情况的描述
11b 出现不良反应前病情的描述
11c 不良反应过程的描述
11d 处理措施的描述
11e 再次使用情况的描述
14a 报告人评价结果
14b 报告单位评价结果
4、三级评价条目共9个，请您对每个评价条目的重要性进行选择。
13. 三级评价条目重要程度评分
  • 非常不重要1分
  • 不重要2分
  • 一般3分
  • 重要4分
  • 非常重要5分
9a 怀疑药品相关信息①怀疑药品基本信息
9a 怀疑药品相关信息②怀疑药品给药信息
9b 并用药品相关信息①并用药品基本信息
9b 并用药品相关信息②并用药品给药信息
11c 不良反应过程的描述①给药信息
11c 不良反应过程的描述②ADR/ADE 临床表现信息
11c 不良反应过程的描述③检验检查信息
11e 再次使用情况的描述①给药信息
11e 再次使用情况的描述②ADR/ADE 临床表现信息
5、本次访谈及问卷会发放一定的专家咨询费，请您填写专家咨询费基本信息。课题组承诺本次收集的信息将严格保密，仅用于本次研究的专家咨询费用统计信息使用。
14. 请输入您的联系地址
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