备孕人群孕检报告（女）
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1. 姓名
2. 配偶姓名
女性孕前优生检查检验结果
3. 血常规
未查
无异常
异常
4. 血脂血糖肝肾功
未查
无异常
异常
5. 小便常规
未查
无异常
异常
6. 乙肝
未查
无异常
乙肝病毒携带
乙肝活动期
7. 优生五项/十项
未查
无异常
异常（请完成下一题）
8. 优生五项/十项异常项目
弓形虫抗体IgM阳性
巨细胞病毒抗体IgM阳性
风疹病毒抗体抗体IgM阳性
疱疹病毒I型抗体IgM阳性
疱疹病毒II型抗体IgM阳性
弓形虫抗体IgG阳性
巨细胞病毒抗体IgG阳性
风疹病毒抗体抗体IgG阳性
疱疹病毒I型抗体IgG阳性
疱疹病毒II型抗体IgG阳性
9. 性激素六项
未查
无异常（请完成下一题）
异常（请完成下一题）
10. 性激素六项
检查日期
月经第几天
LH
FSH
PRL
E2
P
T
11. 抗缪（AMH）
未查
无异常
异常
12. 抗血25羟基-D
未查
无异常
异常
13. 甲状腺功能
未查
无异常
异常
14. 白带常规
未查
无异常（请完成下一题）
异常（请完成下一题）
15. 白带常规
检查日期
PH
清洁度
白细胞
病原体检查
其他
16. 生殖道支原体衣原体
未查
无异常
异常
17. 妇科超声
未查
无异常（请完成下一题）
异常（请完成下一题）
18. 妇科超声
检查日期
月经第几天
TVS：子宫大小
内膜厚度（双）
卵巢大小左
卵巢大小右
其他异常
报告结果提示：
19. 幽门螺旋杆菌
未查
无异常
异常
20. 其他检查
检查日期及结果1
检查日期及结果2
检查日期及结果3
21. 填写医务人员姓名
22. 填写报告日期
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