驼铃心理成人来访者\n信息登记表

为了给您提供更好的咨询服务，在咨询之前，请您如实填写如下基本信息。您的基本情况及在咨询过程中涉及到的个人信息都将得到严格保密。
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄
4. 联系电话
5. 紧急联系人姓名
6. 紧急联系人电话
7. 现居住地
8. 您的最高学历（含目前在读）是
9. 您的宗教信仰
10. 婚姻状况
11. 是否生育子女
12. 是否做过心理咨询或治疗
13. 是否有过精神科确诊经历
14. 是否服用过精神类药物
15. 是否有过身体上的重大疾病
16. 您是否有过自伤自残
17. 您是否有过自杀冲动
18. 是否实施过自杀行为
19. 您目前的工作（学习）和生活情况
20. 您目前的身体健康状况
21. 您的主要问题、症状或烦恼
22. 您对心理咨询的期待是什么
23. 如果还需要给咨询师一些您认为十分重要的信息，请列出
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