A型主动脉夹层患者经济毒性现状及影响因素研究
本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。
1.年龄:
2.性别:
男
女
3.婚姻
未婚
已婚
离婚或丧偶
4．文化程度
小学及以下
中学
高中
大学及以上
5．门诊报销比例:
自费
<25％
25％-50％
50％-75％
>75％
6．家庭月收入(元)
<3000
3000-5000
5000-10000
>10000
7．就业类型
无业
民工
退休
公司职员／教师
教授／管理者／公务员
8．患病前就业状态:
无业
全职
兼职
退休
9．患病后就业状态:
无业
全职
兼职
退休
病假
10．患病前后就业状态改变:
是
否
一直无业
11．居住地:
农村
乡镇
市级城市
省级城市
患者报告结局的经济毒性综合评分量表
完全没有
有一点
有一些
相当多
非常多
我有足够的存款、退休金资产来支持我的医疗费用
我自费的医疗费用超出了我的预期
由于我的疾病或治疗，我担心将来会有经济问题
对于治疗疾病的总开销我感到自己没有选择的余地
不能像以前那样工作和做出贡献，让我感到很沮丧
我对目前的经济状况较为满意
我有能力支付我的每月日常开销
我有经济压力
我很担心我是否能维持目前的工作和收入
由于疾病或治疗，已经使我对目前的经济状况不满意
我认为我的经济状况在我的掌控范围内
领悟社会支持量表
完全不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
完全同意
在我遇到问题时，有些人(老师、亲戚、同学)会出现在我身旁
我能够与有些人(老师、亲戚、同学)共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时，有些人(老帅、亲戚、同学)是安慰我的真正源泉
我的朋友能真正地帮助我
在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
在我的生活中，有些人(老师、亲戚、同学)关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
心理弹性量表
从不
很少
有时
经常
一直
我能适应变化
我有亲密、安全的关系
有时，命运或上帝能帮忙
无论发生什么我都能应对
过去的成功让我有信心面对挑战
我能看到事情幽默的一面
应对压力使我感到有力量
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
事情发生总是有原因的
无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
我能实现自己的目标
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
我知道去哪里寻求帮助
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
我喜欢在解决问题时起带头作用
我不会因失败而气馁
我认为自己是个强有力的人
我能做出不寻常的或艰难的决定
我能处理不快乐的情绪
我不得不按照预感行事
我有强烈的目的感
我感觉能掌控自己的生活
我喜欢挑战
我努力工作以达到目标
我对自己的成绩感到骄做
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