儿童饮食习惯调查问卷(因佑全循证健康管理)

尊敬的家长，您好！为了全面评估您孩子的营养状况并提供精准的饮食指导，请您详细填写以下问卷。本问卷预计填写时间15-20分钟。您的每项回答都对我们制定个性化方案至关重要，所有信息都将严格保密。衷心感谢您的支持与配合！
1. 孩子的性别
2. 孩子的年龄范围
3. 请填写孩子的详细出生日期（格式：YYYY-MM-DD）
4. 孩子的姓名
5. 孩子出生的身高（单位：厘米）
6. 孩子目前的身高（单位：厘米）
7. 孩子出生时的体重（单位：kg）
8. 孩子目前的体重（单位：kg）
9. 孩子出生时的孕周
10. 孕期及围产期特殊情况（可多选）：
11. 孩子是否有食物过敏史
12. 若有食物过敏史，请选择过敏的食物（可多选）
13. 若选择“其他”食物过敏，请具体说明
14. 过敏症状有哪些？
15. 孩子是否有慢性疾病（如糖尿病、肾病等）
16. 若有慢性疾病，请具体说明疾病名称
17. 孩子曾经罹患的疾病种类
18. 目前亟待解决的健康及饮食问题主要有什么？
19. 孩子目前的喂养方式
20. 母乳喂养时间（单位：月）
21. 配方奶开始添加月龄（单位：月）
22. 每天母乳喂养的次数
23. 每次母乳喂养的大致时长（单位：分钟）
24. 每天配方奶喂养的次数
25. 每天配方奶的喂养总量（单位：毫升）
26. 配方奶品牌
27. 是否开始添加辅食
28. 孩子几个月开始添加辅食
29. 以下辅食每周食用的频率
  • 每天多次
  • 每天1次
  • 每周4-6次
  • 每周1-3次
  • 偶尔食用
  • 未食用
米粉
粥类
烂面条
米饭
蔬菜
水果
肝脏
蛋黄
肉类
鱼虾
30. 孩子每天的进餐次数（包括正餐和加餐）
31. 以下食物每周食用的频率
  • 每天多次
  • 每天1次
  • 每周4-6次
  • 每周1-3次
  • 偶尔食用
  • 从未食用
米饭
面条/馒头等
猪肉
牛肉
羊肉
鸡肉
鸭肉
鱼虾类
鸡蛋
牛奶（请备注品牌）
奶粉（请备注品牌）
酸奶（请备注品牌）
奶酪（请备注品牌）
豆制品（豆腐、豆浆等）
绿叶蔬菜（菠菜、油菜等）
根茎类蔬菜（土豆、胡萝卜等）
瓜茄类蔬菜（黄瓜、西红柿等）
水果
坚果（核桃、杏仁等）
油炸食品（炸鸡、薯条等）
甜食（糖果、巧克力等）
膨化食品（薯片、虾条等）
饮料奶茶（旺仔牛奶、养乐多、蜜雪冰城等）
32. 孩子进餐时是否边吃边玩或看电视
33. 孩子是否有挑食、偏食习惯
34. 若有挑食、偏食习惯，不喜欢吃的食物种类有哪些（可多选）
35. 孩子喜欢吃的食物有哪些
36. 孩子每天的饮水量（包括白开水、汤等）
37. 孩子主要饮用的水类型
38. 孩子大便情况是否正常
39. 若有便秘，通常几天排便一次
40. 若有腹泻，每天排便次数
41. 大便性状？
42. 请评估以下症状的频率
  • 从未
  • 偶尔
  • 经常
  • 很频繁
腹胀（肚子鼓鼓的，拍打有咚咚声）
排气（放屁）过多过臭
吐奶/溢奶（超出正常范围）
明显的肠绞痛（无法安抚的定时哭闹）
排便时费力、哭闹
尿布疹/红屁股
43. 孩子一天睡眠时长（h）：
44. 情绪状态：
  • 愉悦安稳
  • 易烦躁、哭闹
总体情绪：
45. 有无以下行为：
46. 服用营养补充剂，请选择补充剂种类（可多选）
47. 若选择“其他”营养补充剂，请具体说明
更多问卷 复制此问卷