COPD患者照顾者照顾负担与焦虑抑郁状况调查问卷
第一部分:基本信息
1. 1. 您的性别?
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄?
A. 18-30岁
B. 31-40岁
C. 41-50岁
D. 51-60岁
E. 60岁以上
3. 3. 您的文化程度?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科及以上
4. 4. 您的家庭月收入?
A. 3000元以下
B. 3000-5000元
C. 5000-8000元
D. 8000-12000元
E. 12000元以上
5. 5. 您与患者的关系?
A. 配偶
B. 子女
C. 父母
D. 兄弟姐妹
E. 其他
6. 6. 患者住院时间?
A. ≤3天
B. 4-7天
C. 8-14天
D. 15-21天
E. >21天
7. 7. 患者病情严重程度（根据医生告知）?
A. 危重
B. 重症
C. 较重
D. 病情不明确
8. 8. 医疗费用支付方式?
A. 医保报销为主
B. 自费为主
C. 商业保险
D. 公费医疗
E. 其他
第二部分:焦虑抑郁评估-
医院焦虑抑郁量表
(HADS)
9. A1. 我感到紧张或担心
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
10. A2. 我能够轻松地坐下来感到放松
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
11. A3. 我感到害怕，好像有什么可怕的事情即将发生
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
12. A4. 我能够欢笑，看到事物有趣的一面
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
13. A5. 我脑海中出现担忧的想法
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
14. A6. 我感到愉快
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
15. A7. 我能够安静地坐着感到放松
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
16. D1. 我仍然能够享受过去喜欢的事情
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
17. D2. 我能看到事物光明的一面
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
18. D3. 我感觉行动迟缓
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
19. D4. 我已经失去了对自己外表的兴趣
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
20. D5. 我期待着享受各种事情
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
21. D6. 我能够享受一本好书或一个好的广播/电视节目
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
22. D7. 我感到动作不如以前灵活
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
23. 计分说明:
焦虑分量表(A)总分:0-21分
抑郁分量表(D)总分:0-21分
评分标准:0-7分为正常，8-10分为可疑，11-21分为肯定存在焦虑/抑郁
第三部分:影响因素评估
24. 11. 医护人员是否及时、清晰地向您说明患者的病情变化和治疗方案?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
25. 12. 您对患者病情信息的了解程度?
A. 完全不了解
B. 了解很少
C. 部分了解
D. 基本了解
E. 完全了解
26. 13. COPD 治疗费用给您家庭带来的经济负担?
A. 无负担
B. 轻度负担
C. 中度负担
D. 重度负担
E. 极重负担
27. 1.您是否认为您所照料的病人会向您提出过多的照顾 要求?
没有
选项2
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