乳腺癌术后患者功能锻炼调查问卷

尊敬的患者：
       您好！本研究的目的是了解乳腺癌术后患者功能锻炼依从性及上肢功能康复的情况，本研究的结果将用于今后护理工作的改进和提高，本次调查采用匿名方式进行，我们承诺将对资料严格保密，不会给您和家人带来任何不利的影响，请您如实填写。衷心感谢您的合作！

第一部分  一般资料调查表

1.年龄: 岁
2.家庭居住地:
3.文化程度:
4.目前的工作状况:
5.家庭人均月收入:
6.医疗费用支付方式:
7.您患病是哪一侧:
8.乳腺癌分期:
9.手术方式:
10.术前是否进行辅助治疗（如新辅助化疗）:
11.术后时间:
12.肿瘤是否转移:

第二部分  上肢功能锻炼依从性量表

指导语：以下内容是想了解您在手术后进行功能锻炼的情况，请您根据自己的实际情况如实填写。

  • 根本做不到
  • 偶尔做得到
  • 基本做得到
  • 完全做得到
1.您能够记住功能锻炼的具体方法和技巧
2.您能够依照医护人员的指导每天进行锻炼
3.您能够严格按照要求每天至少进行2-3 次功能锻炼
4.您能够严格按照要求每次功能锻炼至少做 15-20 分钟
5.您能够按照医护人员的要求不遗漏功能锻炼方案中的任何一项运动
6.您能够坚持每天做患肢上举、后伸、旋转、外展及扩胸运动
7.您能够主动观察和评估患肢功能锻炼的效果
8.您关心自己患肢的功能锻炼情况，能够每日自我督促进行功能锻炼
9.在功能锻炼过程中您能够接受家人或朋友督促
10.在功能锻炼过程中遇到问题时，您能够与医护人员进行沟通和交流
11.您能够与同您一样需要进行术后功能锻炼的病友进行沟通和交流
12.当自觉功能锻炼的效果不明显时，您能够积极寻求改善功能锻炼效果的建议
13.您能够每天都使用患肢完成吃饭、刷牙、洗脸、梳头等日常活动
14.您能够保护患肢，尽量避免使用患肢搬动、提、抬过重物体
15.您在睡觉时能够避免患肢受压
16.您在睡觉时能够使用枕头等物品抬高患肢
17.您能够做到不在患肢上佩戴过紧的首饰（如手表、手镯等）
18.您能够做到不穿着袖子过紧的衣服

第三部分  患者上肢功能障碍简式评分量表

指导语：请您评估在上1周内，进行下列活动的能力，并请在相应等级的数字上打勾。

  • 无困难
  • 有点困难但能做到
  • 明显困难
  • 很困难
  • 不能做到
1. 拧开拧紧的罐子
2. 做繁重的家务活( 如刷墙， 拖地)
3. 患侧手拎购物包或公文包
4. 擦洗后背
5. 用刀切割食物
6. 参与到需要上肢力量和冲击力的业余活动， 如种植花草、 锤子敲打、 遛狗等
7. 过去 1 周，由于你的患侧上肢问题影响到你参与到与家人、朋友、邻居或其他团体等的正常社交活动的程度
8. 过去 1 周，由于你的患侧上肢问题影响到你进行正常工作及其他日常常规活动的程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极度
9. 过去 1 周，你的患侧上肢疼痛程度
10. 过去 1 周，你的患侧感到麻、刺的程度
11. 过去 1 周，你的患侧上肢疼痛影响到你
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