员工岗前健康状态与适岗能力调查问卷
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
男
女
4. 吸烟情况
不吸烟
偶尔吸烟（一周少于一包）
经常吸烟
5. 饮酒情况
不饮酒
偶尔饮酒（一周少于一次）
经常饮酒
6. 是否存在以下慢性疾病
高血压
糖尿病
冠心病
无
不确定
其他（请注明）
7. 是否有以下高风险疾病、家族史
心血管疾病
遗传性疾病
无
其他（请注明）
8. 近期一个月内是否出现以下不适症状（可多选）
胸闷、心悸
头晕、头痛
呼吸困难
持续性咳嗽
睡眠质量差（如入睡困难、多梦、易醒）
肠胃不适（胃痛、腹胀）
情绪低落、焦虑
无上述不适症状
其他（请注明）
9. 若有上述不适症状，其主要原因你认为是（可多选）
工作压力大
长时间久坐/久站
作息不规律
饮食不均衡
环境因素（如办公室空气不流通、噪音等）
无
其他（请注明）
10. 员工承受工作压力和适应工作强度的能力如何
高（能够很好的化解压力，适应高强度工作）
中（有一定压力，但能基本适应）
低（明显不适应，情绪受影响较大）
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