2023年度西丽社区老年人需求调查问卷（复制2）

亲爱的社区居民：

您好！我们是服务于西丽社区的社工团队，为了更好地了解社区居民的基本情况，发掘社区居民的服务需求，为我们开展更有效、针对性强的专业服务提供参考依据,我们邀请您填写这份调查问卷，您只需在选项中选择适合您的答案，感谢您的配合，祝您生活愉快！

                                                                                                                          西丽社区党群服务中心　　   

                                                                                                                                       2023年11月

一、个人基本信息

您的性别

2.您的年龄：
3.您目前和谁一起居住：

二、身体状况评估

4.您是否患有疾病？
患病类型
5.您现在有服用药物吗？
您服用药物的依据是什么？
6.您近半年来出现过情绪不好的情况吗？如果“有”请选择原因，如果“没有”，不用选原因。
7.您情绪不好的原因是：
8. 您自认为健康状况

三、健康维护意识及需求

9. 当您感到身体不舒服的时候，您会选择哪种应对方式？
10. 您每周锻炼的时长是：
11.您有了解过老年人健康方面的相关知识吗？
12.您平时通过什么方式了解健康知识?
13.您希望获得哪些社区老年人健康服务？

四、其他

14. 您希望社区可以提供哪些服务：
15.您愿意参与社区的哪些公益活动？

五、个人建议反馈

16、请在这里写下您对西丽社区服务中心老年人服务的其他建议:

填写问卷完毕，再次感谢你的支持与配合!

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