健康体检自测问卷\n（2025年版）[复制]

请根据您的实际情况，在选项前方框内打“√”

个人基本信息

姓名：
性别：
出生日期：
受教育程度：
婚姻状态：
职业：

既往史及家族史

糖尿病
是否患有糖尿病？
患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

高血压
是否患有高血压？
患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

血脂异常
是否患有血脂异常？
患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

冠心病
是否患有冠心病？
患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

脑血管病
是否患有脑血管病？
患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

慢性阻塞性肺疾病

是否患有慢性阻塞性肺疾病？
患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

慢性肾脏病

是否患有慢性肾脏病？
患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

高尿酸血症/痛风

是否患有高尿酸血症/痛风？
患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

恶性肿瘤

是否患有恶性肿瘤？

恶性肿瘤，名称

患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

其他疾病

是否存在其他疾病？

其他疾病:

患病时长：
是否已经用药？

遵医嘱按时服药

家族史(父母、子女以及兄弟姐妹)

  • 有
  • 无
糖尿病
高血压
血脂异常
冠心病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
高尿酸血症/痛风
恶性肿瘤
其他疾病
本人过敏史:
本人手术史:

生活方式信息

吸烟情况
53. 吸烟_______年,每日平均_______支
您饮酒的频率如何
平均1天您的饮酒量
白酒：
啤酒:
葡萄酒/黄酒/米酒:
备注：白酒1两约2单位;啤酒500ml约1.5单位;葡萄酒/黄酒/米酒100ml约1单位
您每次饮酒≥6单位的频率
饮食习惯
饮食口味
61. 每天夜间睡眠时长_______小时，午睡_______分钟。
睡眠质量:
63. 每周有___次进行高强度活动?每次做多长时间?____分钟
64. 每周有___次进行中等强度活动?每次做多长时间?___分钟
65. 每周有______次步行?每次步行多长时间?____分钟
66. 每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）?____小时____分钟

痰湿体质自评价量表

  • 完全不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 完全同意
感到胸闷或腹部胀满
感到身体沉重或不轻松
腹部肥满松软
额部油脂分泌多
上眼睑比别人肿
嘴里有黏黏的感觉
平时痰多特别咽喉部有痰堵着
舌苔厚腻或厚厚的感觉
更多问卷 复制此问卷