高血压患者自我认知调查

尊敬的先生/女士：
您好！

我们正在进行一项关于高血压与大脑健康（认知功能）的调查，希望能得到您的帮助。您的参与将帮助我们更好地了解高血压患者的需求，为提升大家的长期健康水平贡献力量。

我们向您保证：

· 完全自愿： 您可自由决定是否参加，随时退出。
· 绝对保密： 问卷不记名，您的所有个人信息都将被严格保密。
· 耗时短暂： 填写大约需要15分钟。

您的回答对我们至关重要。请在下方勾选“同意”后开始填写。

□ 我理解并同意参与本次调查。

衷心感谢您的支持与合作！

1. 您的性别：
2. 年龄
3.

您的文化程度是?

4.

您现在的工作状况?

5.

您目前工作或退休前曾经的工作岗位是?

6.

婚姻状况:

7.

居住情况:

8.

您的经济状况怎么样?

9.

平均月收入:

10.

二、生活方式及患病情况

吸烟:

11. 饮酒
12. 喝茶
13. 运动种类
14. 运动频率
15. 运动时间
16. 患有以下慢性病的数量种类
17. 用药情况
18. 身高
19. 体重
20. 目前血压值
21. 最高血压值
22. 既往血压控制情况
23. 血压计使用情况
24. 空腹血糖
25. 服药依从性量表
  • 是
  • 否
1.您是否有时会忘记服用药物?
2.在过去的两周内，您是否曾忘记服用药物?
3.服药期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服用药物?
4.当您外出或不在家时，您是否有时忘记随身携带药物?
5.昨天您服用药物了吗?
6.当您感觉抗凝已得到控制时，您是否有时停止服用药物?
7.对某些人来说坚持每天服用药物确实不方便，您是否觉得坚持终生药物治疗计划有困难?
26. 您多久会有一次忘记服用药物
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