乳腺疾病中医体质调查
一般资料调查
1. 住院号（为方便随访）
2. 本次入院时间
3. 本次入院目的
手术
化疗
放疗
靶向
巩固治疗
其他
4. 年龄
5. 年龄
6. 性别
男
女
7. 身高cm
8. 体重kg
9. 籍贯（例如:**省**市）
10. 常住地（例如:**省**市**区**街道）
11. 学历
未接受教育
小学
初中及高中
大专
本科及以上
12. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
13. 医保
农保
医保
自费
公费
14. 职业
工人
农民
公司职员
机关/事业单位人员
自由职业
退休
无业
学生
15. 饮食规律
经常不按时
有时不按时
按时
16. 饮食习惯
均衡清淡
喜生冷
喜辛辣
喜甜食
喜油腻
喜酸
喜咸
其他
17. 生活习惯
是
否
抽烟
饮酒
饮茶
咖啡
18. 运动情况
无
偶尔
一般
经常
19. 性格
内向
外向
20. 情志
平和
多喜
多怒
多思
多惊恐
多悲
多忧
21. 工作生活压力
几乎没有
很少
有些
很大
22. 月经史
未绝经
已绝经
23. 月经初潮年龄 （岁）
24. 月经期
＜3d
3-7d
＞7d
25. 月经周期
＜28d
28-32d
＞32d
26. 生育情况
未育
已育
27. 口服药物避孕
无
偶尔
经常
28. 首次疾病发现时间
29. 发现途径
自查
体检
就诊
30. 部位
左侧
右侧
双侧
中医体质调查
（请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题）
31. 平和质（A型）
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您精力充沛吗?
您容易疲乏吗?*
您说话声音低弱无力吗?*
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?*
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗?*
您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
您容易失眠吗?*
您容易忘事(健忘)吗?*
32. 气虚质(B型)
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您容易疲乏吗?
您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗?
您容易心慌吗?
您容易头晕或站起时晕眩吗?
您比别人容易患感冒吗?
您喜欢安静、懒得说话吗?
您说话声音低弱无力吗?
您活动量稍大就容易出虚汗吗?
33. 阳虚质(C型)
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您手脚发凉吗?
您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗?
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗?
您比别人容易患感冒吗?
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗?
您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗?
34. 阴虚质(D型)
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您感到手脚心发热吗?
您感觉身体、脸上发热吗?
您皮肤或口唇干吗?
您口唇的颜色比一般人红吗?
您容易便秘或大便干燥吗?
您面部两颧潮红或偏红吗?
您感到眼睛干涩吗?
您感到口干咽燥、总想喝水吗？
35. 痰湿质(E型)
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您感到胸闷或腹部胀满吗?
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您腹部肥满松软吗?
您有额部油脂分泌多的现象吗?
您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
您嘴里有黏黏的感觉吗?
您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
36. 湿热质(F型)
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
您容易生痤疮或疮疖吗?
您感到口苦或嘴里有异味吗?
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)
您的阴囊部位潮湿吗?(限男性回答)
37. 血瘀质(G型)
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
您两颧部有细微红丝吗?
您身体上有哪里疼痛吗?
您面色晦黯或容易出现褐斑吗?
您容易有黑眼圈吗?
您容易忘事(健忘)吗?
您口唇颜色偏黯吗?
38. 气郁质(H型）
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
您容易精神紧张、焦虑不安吗?
您多愁善感、感情脆弱吗?
您容易感到害怕或受到惊吓吗?
您胁肋部或乳房胀痛吗?
您无缘无故叹气吗?
您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗?
39. 特禀质(I型)
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您没有感冒时也会打喷嚏吗?
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替气候变化时)吗?
您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
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