疼痛与睡眠 第二轮 术后3d
1. 姓名
2. 住院号
3. 每日保持体位限制时间
＜8小时
8-16小时
＞16小时
4. 最近一周是否使用过止痛药物
有
否
5. 最近一周是否使用过助眠药物
是
否
6.
失眠严重指数量表（ISI）：
根据过去的
2周
的感受在相应答案上打√或画圈
无
轻度
中度
重度
极重度
1.入睡困难
2.睡眠持续困难
3.早醒
4.失眠是否影响了您的日常功能？
5.你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？
6.您对目前的睡眠问题的担心 /痛苦程度？
7. 您对目前的睡眠模式满意/不满意的程度如何？
非常满意 0
满意 1
不太满意 2
不满意 3
非常不满意 4
8.
躯体症状量表-8（SSS-8）：
在过去1周，有多少问题困扰你？
完全没有
轻微困扰
有些困扰
很多困扰
极度困扰
胃肠道问题
背痛
手臂、腿部或关节痛
头痛
胸痛或气短
眩晕
感到疲乏或精力缺乏
睡眠困难
9.
简化McGill疼痛问卷-2(SF-MPQ-2):
请在能最确切描述您在过去一周所能感觉到的每一种疼痛及相关症状强度的数字（持续性疼痛）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
跳痛
坠痛
轻压痛
酸痛
痉挛牵扯痛
持续性咬痛
10.
简化McGill疼痛问卷-2(SF-MPQ-2):
请在能最确切描述您在过去一周所能感觉到的每一种疼痛及相关症状强度的数字（阵发性疼痛）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
撕裂痛
射击样疼痛
刀割痛
尖锐痛
电击痛
穿刺痛
11.
简化McGill疼痛问卷-2(SF-MPQ-2):
请在能最确切描述您在过去一周所能感觉到的每一种疼痛及相关症状强度的数字（神经病理性疼痛）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
热灼痛
冷痛
轻轻抚摸导致的疼痛
瘙痒
麻刺痛或针刺痛或蛰痛
麻木
12.
简化McGill疼痛问卷-2(SF-MPQ-2):
请在能最确切描述您在过去一周所能感觉到的每一种疼痛及相关症状强度的数字（对情绪影响）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
疲惫无力
令人厌恶的
害怕担心疾病进展
感到折磨、受罪惩罚感
13. 我感到紧张或痛苦
3 几乎所有时候
2 大多数时候
1 有时
0 根本没有
14. 我感到害怕 好像预感有可怕的事情发生
3 非常肯定和十分严重
2 是有，但并不太严重
1 有一点，但并不使我苦恼
0 根本没有
15. 我的心中充满烦恼
3 大多数时候
2 常常如此
1 时时，但不经常
0 偶然如此
16. 我能够安闲而轻送的坐着
3 根本没有
2 并不经常
1 经常
0 肯定
17. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
3 确实非常多
2 是不少
1 并不很多
0 根本没有
18. 我突然发现恐慌感
3 确实很经常
2 时常
1 并非经常
0 根本没有
19. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官坏掉了
3 非常经常
2 很经常
1 有时
0 根本没有
20. 我对以往感兴趣的东西还是感兴趣
0 肯定一样
1 不像以前那样多
2 只有一点
3 基本上没有了
21. 我能够看见事物好的一面
0 我经常这样
1 现在已经不大这样了
2 现在不太多了
3 根本没有
22. 我感到愉快
0 大多数
1 有时
2 并不经常
3 根本没有
23. 我对自己的仪容失去兴趣
0 我仍然像往常一样关心
1 我可能不是非常关心
2 并不像我应该做到的那样关心
3 肯定
24. 我一切都是乐观的向前看
0 差不多是这样
1 并不是完全这样
2 很少
3 几乎从来不
25. 我好像感到情绪在渐渐低落
0 根本没有
1 有时
2 很经常
3 几乎所有时间
26. 我能欣赏一本好书或一项好的节目
0 常常
1 有时
2 并非经常
3 很少
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