四年级学生家庭情况与行为习惯及人际关系综合调查表

您好！为全面了解四年级学生的家庭环境、行为习惯及人际关系状况，以便更好地开展教育教学工作，我们特组织本次调查。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于班级管理和学生关怀。感谢您的支持与配合！
1. 学生姓名
第一部分：家庭成员组成
2. 请填写家庭成员的基本信息
父亲-关系
父亲-姓名
父亲-年龄
父亲-职业/身份
父亲-联系电话
母亲-关系
母亲-姓名
母亲-年龄
母亲-职业/身份
母亲-联系电话
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-关系
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-姓名
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-年龄
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-职业/身份
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-联系电话
第二部分：父母工作情况
3. 父亲工作单位
4. 父亲工作岗位/职务
5. 父亲日常工作时间（如早9晚6、倒班等）
6. 母亲工作单位
7. 母亲工作岗位/职务
8. 母亲日常工作时间
9. 父母是否经常出差
10. 出差频率
第三部分：家庭经济情况
11. 家庭经济条件
12. 备注
第四部分：孩子学业及生活起居照顾情况
13. 孩子日常学业辅导主要由谁负责
14. 其他（请注明）
15. 孩子作业完成监督情况
16. 孩子生活起居（饮食、作息、接送等）主要由谁负责
17. 其他（请注明）
18. 孩子是否独立完成个人事务（如整理书包、洗漱等）
19. 需协助事项
20. 家庭学习氛围描述（如是否有固定学习时间、亲子共读等）
第五部分：行为习惯表现
（一）学习习惯
21. 课前准备情况
22. 课堂表现情况
23. 作业完成情况
24. 时间管理情况
（二）生活习惯
25. 作息规律情况
26. 个人卫生情况
27. 饮食习惯情况
（三）品德习惯
28. 遵守规则情况
29. 文明礼仪情况
30. 责任意识情况
第六部分：人际关系状况
（一）与同学相处
31. 交友情况
32. 合作能力情况
33. 冲突处理情况
34. 备注
（二）与师长相处
35. 与班主任/任课老师沟通情况
36. 接受批评情况
（三）特殊情况说明
37. 孩子是否存在社交回避、过度内向或攻击性较强等情况
38. 具体表现
39. 家长对孩子人际关系的担忧或建议
40. 户口本首页住址
41. 现在住房的地址
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