2025年度医保政策试题题库

一、单选题
参保人在我市社会保险定点医疗机构（简称定点医疗机构）就医时须出示有效的（D）
A.身份证 B.银行卡 C.诊疗卡 D.就医凭证
可以参加本市城乡居民医疗保险的不包含哪一种人群（）。
参保人办理普通门诊选点手续时，医疗机构应当登记参保人姓名以及（）。
以下属于广州市二类门特病种的是（）。
经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定（）家作为本人相应门诊特定病种治疗的选定定点医疗机构。选定定点医疗机构一经确定，原则上一个自然年度内不得变更。
参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与（）无关。
参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算（）次后，原则上本自然年度不予变更选点。
门诊特定病种恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗）、放疗及期间的辅助治疗登记有效期为（ B ）。A.90天 B.2年 C.18个月 D.终身有效
急诊留院观察直接转入本院住院治疗的，急诊留院观察的医疗费用（）结算。
因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，检验检查费用最高支付限额（）。
城乡医保参保人因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，检验检查费用最高支付限额（）。
（）或100张床位以上的医疗机构应设立医疗保障服务管理部门并配备专职工作人员。
经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市（）住院定点医疗机构就医。
定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的（）及医疗技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。
定点医疗机构将（）的参保人员收入院治疗的，医保统筹基金不予支付。
参保人员的一类门特病种申请资料、二类门特病种申请资料及病历应保存（）年。
定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起（）个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。
医疗机构因严重违反医保协议约定而被解除协议未满（）或已满( )但未完全履行违约责任的，不予受理定点申请。
定点医疗机构应当严格执行国家、省、市的有关规定，优先选择采购、使用广东省（）药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足参保人员的就医需求。
医保中心或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与（ D ）等挂钩。
年终清算 B. 质量保证金退还 C. 协议续签 D. 以上都是
定点医疗机构在定点医疗机构端维护及匹配目录后，（）后使用。
医疗机构未提供符合规定的医疗机构等级材料的，按（）医疗机构管理。
医疗机构应当认真对就诊参保人进行身份和证件识别，发现人、证不符的应当（）。
参保人住院期间因病情变化需要转其它科室治疗，正确的操作为（）。
定点医疗机构为非定点医疗机构、非医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的，医保中心将根据医疗保障有关管理规定予以（）处理。
提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、诊断、病程记录及治疗计划等不相符，或与实际开展情况不一致的，医保中心将根据《广州市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》的约定予以（）处理。
参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故，因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，社会保险基金（）。
医疗机构由于租约到期需中止履行医保协议，以下那种说法正确（D ）。
定点医疗机构被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的，由医保中心（）。
定点医疗机构应于被解除协议之日起（）个工作日内，将本协议及定点标牌交回甲方处理。
定点医疗机构经确定开展家庭病床治疗服务的，建立的家庭病床病历应保存不少于（ B ）年。A.1 B.2 C.3 D.4
定点医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立参保人员（）及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。
职工医保个人帐户支付范围，哪项描述是错误的。（）
医疗保险基金可以支付下列哪项（）医疗费用。
根据国家及省有关规定，医疗机构应与企业及时结清货款，国家组织药品和医用耗材集中带量采购的货款结清时间不得超过交货验收合格后（）。
定点医疗机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
中药饮片国家编码开头为（C）。
以下不属于定点医疗机构在国家医保编码动态维护平台维护的项目是（）。
定点医疗机构应采取什么措施保障医保信息系统使用安全？（D）
哪些参保人发生外伤就医，承诺无第三方责任的，可以直接结算医疗费用？（）
省内参保人直接结算的住院费用，按（）进行结算。
如何保障国家医疗保障信息平台登录密码安全？（）
参保人在就医时可以使用医保卡、社保卡、身份证作为身份校验，还可以打开手机用（）作为身份校验。
医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。以下哪项不属于上述医疗服务？（）
定点医疗机构申请建设国家标准版本医保移动支付的途径是？（）
定点医疗机构可以通过那些渠道平台建设国家标准版本医保移动支付？（）
定点医疗机构申请应用互联网移动支付开展医保个人账户资金结算业务，需填报《广州市社会保险定点医药机构医保互联网移动支付收单信息登记表》，涉及需向哪几个部门提交申请盖章？（C）
收单银行 B.移动支付平台 C.以上均需
目前那些业务需要定点医疗机构在完成申请接入省医保电子处方中心后，才能开展（）。
《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，参保人员跨省（）补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。
《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）规定，跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行（）规定的本地就医时的标准。
市医疗保障部门支持定点医疗机构将（）药品同步纳入医院药品目录及外配处方药品目录。
乙方的限制性医疗技术临床应用项目发生变化的，应当自向有关部门备案之日起（）个工作日内书面告知甲方。
《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》自（ C ）起实施。
2025年5月1日 B. 2025年5月11日 C.2025年5月21日 D. 2025年5月31日
患者在医院自助缴费机使用医保电子凭证时，扫码后提示“二维码已过期”，医院指引患者的正确解决方式是（ B ）
关闭手机重新启动后再尝试 B. 在医保电子凭证页面重新调出最新二维码 C. 更换为人工窗口使用实体社保卡 D. 联系医院医保办刷新系统
医保电子凭证的全面推广对医院信息化建设提出了什么要求？ （）
二、填空题
在（）前未出示有效的基本医疗保险凭证的，就医、购药所发生的费用全部由参保人员自行承担。答案：费用结算
在职人员的普通门诊医疗费用年度最高支付限额，为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的（）、（）。
答案：5%、7%
参保人最多可选（）个广州市一类门特病种享受医疗保险待遇。
答案：3
家庭病床在指定的定点医疗机构确诊登记，登记有效期为（）天。
答案：90
职工医保参保人员申请家庭病床门诊特定病种，起付标准按参保人员在一级医疗机构住院起付标准确定，起付标准为（）元/期。
答案：250
在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过（ ）天需重新计算一次起付标准，其他连续住院情形治疗时间每超过（ ）天需重新计算一次起付标准。
答案:180、90
城乡居民医保年度最高支付限额：在一个城乡居民医保年度内，参保人员住院、指定单病种、门诊特定病种、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的（）倍。
答案：6
职工基本医疗保险年度最高支付限额：在一个医保年度内，统筹基金对参保人员住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，累计最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的（）倍。
答案：6
参保人员在定点医疗机构住院期间，因病情需要到本市其它定点医疗机构进行检查、治疗所发生的医疗费用，由定点医疗机构按（）收费标准先垫付。
答案：提供服务的医疗机构
城乡居民参保人门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付（）元。
答案：200
享受产前门诊检查医疗待遇的城乡居民参保人员，选定1家本市生育保险指定的定点医疗机构就医，产前门诊检查选点及改点手续参照普通门诊有关规定办理。产前门诊检查相关医疗费用，统筹基金按50%的标准支付，统筹基金支付每人每孕次（）元。
答案:300
城乡居民参保人住院检验检查费限额：一级医院（）元/每次，二级医院（）元/每次，三级医院（）元/每次。因（）在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。
答案:500、1000、1500、精神病
定点医疗机构应当严格按卫生健康行政部门审定的诊疗科目范围、已备案的限制性医疗技术临床应用项目及相关政策开展医疗服务, 否则，医疗保障基金（）。
答案:不予支付
跨省异地就医参保人直接结算医疗费时，其医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准按照（ ）医疗保险有关规定的范围、标准及个人先支付费用比例执行。其医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行（）政策。
答案:广州市、参保地
定点医疗机构为跨省异地就医参保人办理入院登记时，应要求其出示本人有效的（）或社会保障卡。
急诊留院观察起付标准按参保人员在三级医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准，职工医保起付标准为1000元/次•年度，城乡居民和大中专学生起付标准为（）元/次•年度。
答案:500
定点医疗机构应为参保人员就诊建立（）、住院病历，就诊记录应当（）、（）、（），并按有关规定妥善保存备查。
答案:门诊特定病种病历、清晰、准确、完整
医疗保险参保人员留置在急诊留观病区治疗的时间，应符合卫生行政部门的规定，如无特殊原因，一般不超过（）小时。
答案:72
广州市一类门特病种城乡居民医保统筹基金每月最高支付限额为（）元/病种，不滚存、不累计。答案:50
在职职工医保参保人住院起付标准为：一级医院（ ）元；二级医院（ ）元；三级医院（ ）元。答案:250、500、1000
在职职工医保参保人住院共付段基金支付比例为：一级医院（ ）%；二级医院（ ）%；三级医院（ ）%。
答案:90、85、80
参保人员在定点医疗机构接受医药服务时，定点医疗机构应当合理检查、合理用药、合理治疗、（）。
答案:合规收费
医疗机构应在合理诊疗原则下，（ ）使用集中带量中选药品（医用耗材）。
答案:优先
各级公立医疗机构使用的药品、医用耗材应当通过（ ）采购，特定品种自主采购限额为5%。答案：采购平台
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当建立（），由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
答案：医疗保障基金使用内部管理制度
深化编码在内部信息系统中的应用，要实现带码（ ）、带码使用、带码（）。
答案:入库、结算
定点医疗机构（）（含耗材、药品、医疗服务项目、疾病诊断、手术操作、医师、护士等）、药品及耗材进销存、医师护士工作站等场景要体现医保标准编码的应用。
答案:基础库
异地参保人直接结算的医疗费用，是每月向（ ）医保经办机构申办并由其负责审核结算后，由（ ）负责拨付。
答案:就医地、省医保中心
因医保信息系统异常、急诊补备案等客观原因未能直接结算的，定点医药机构应当指引参保人员办理（ ）手续，并原渠道退回应由医保基金支付的费用。
答案:补记账
省内跨市参保人申请慢性丙型肝炎门诊特定病种待遇，相应有效期应为 （ ）个月。
答案:6
省内跨市参保人申请恶性肿瘤放化疗或器官移植术后抗排异治疗门诊特定病种待遇，相应有效期应为（ ）年。
答案:2
广州医保支持创新医药发展措施共有（ ）条。
答案:21
对已立项的新增医疗服务价格项目，医疗机构可（ ）备案并开展应用。
答案:随时
对定点医疗机构发生的国谈药品等创新药费用，实行（ ）或纳入按病种分值付费（DIP）予以（ ）。答案:单列结算、分值加成
《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》所称相关人员的登记备案状态包括：正常、（ ）、终止。
答案:暂停
《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，根据违法违规使用医疗保障基金行为的严重程度，一次记分的分值档次分为1—3分、4—6分、7—9分、（ ）分。答案:10—12
《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，一个自然年度内记分累计达到3—5分，由定点医药机构对已记分的相关责任人员进行（ ），组织相关人员进行医保政策法规的学习培训。
答案:谈话提醒
《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，一个自然年度内记分累计达到6—8分，由医保经办机构对已记分的相关责任人员进行谈话提醒；由定点医药机构组织相关人员进行医保政策法规的学习培训，并进行（ ）。
答案:内部通报
销售2.5盒药品（每盒20片），在采集药品追溯码时“本次结算应上传最小包装药品追溯码数量”应为（ ）（填写数字）。
答案: 2
接入国家医保信息平台的终端（ ）连接互联网及其他网络，医保专网必须与互联网进行（ ）。
答案:不得、物理隔离
三、判断题
新办理选点手续的参保人选定“小点”后，方能办理“大点”的选点手续。
答案:错
定点医疗机构为参保人办理现场门诊选点手续时，无需经参保人或家属签字确认。
答案:错
医保就医凭证包括社保卡、医保卡、各种诊疗卡。
答案:错
定点医疗机构某些药品或材料缺货时，可以要求住院参保人自行外购解决。
答案:错
住院参保人使用自费项目，应当经参保人或其家属签字同意后实施。
答案:对
参保人住院时间超过10天左右就应当办理转院或出院手续。
答案:错
异地参保人在本市住院，定点医疗机构可以按照自费病人管理，无需参照本地参保人就医管理规定。
答案:错
对于国家医保谈判药品，定点医疗机构应根据临床用药需求做到“优先采用”“应配尽配”。
答案:对
参保人符合就医管理规定，但由于信息数据异常或待遇追溯等特殊情况未能及时进行记账的，定点医疗机构应当予以补记账，即先由参保人全额垫付医疗费，待条件允许时办理补记账。
答案:对
定点医疗机构需要增加医疗保险POS机数量，向银行申请即可。
答案:错
定点医疗机构诊疗科目、大型诊疗项目、核定床位数等发生变化，无须到医保经办机构办理变更手续。
答案:错
参保人因病情变化需要转往其它医疗机构，只需办理出院手续即可。
答案:错
参保人既往曾经因血压高就诊，无需再进行测量血压等相关检查，可以直接为其办理高血压一类门特审核确认。
答案:错
参保人住院期间，可以同时进行门诊就诊并享受普通门诊统筹待遇。
答案:错
全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
答案:对
参保人只要明确诊断为恶性肿瘤的，医疗机构就可以为其申请、及确认恶性肿瘤化疗门特待遇。答案:
参保人另选二类门特定点医疗机构生效后，原选定的定点医疗机构无需再保管二类门特申请资料及病历。
答案:错
建立药品和医用耗材集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额的30%专项预付给医疗机构。
答案:对
广州医疗机构药品集团采购实行在线结算。
答案:对
城乡居民医保参保人当月基金状态正常，但险种状态为暂停参保，仍可以在医院进行结算，享受相应的城乡居民医保待遇。
答案:对
病人说他自己是参保人，但刚参保没有社保卡，只有身份证，医保系统能查到信息，可以按医保身份办理记账结算。
答案:对
医保电子凭证可以作为就医凭证在已进行接口改造的定点医疗机构使用。
答案:对
根据财政部印发的《医院会计制度》规定以及服务协议约定，年度清算结束后按规定医疗保障基金不予支付的医疗费用，应及时做账务核销处理。
答案:对
基础库编码应用包括耗材、药品、疾病诊断与手术操作、护士、医师。
答案:错
定点医疗机构应在所有医保业务环节（含挂号、结算、取药、打印检验检查报告等环节）都支持参保人使用医保电子凭证作为就医凭证。
答案:对
医保结算清单所有项目均为必填数据指标，有则必填，无则空项。
答案:对
除急救、抢救等特殊情形外，定点医疗机构提供医疗保险基金支付范围外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意，其中属于住院使用的以书面签字表示同意。
答案:对
异地参保人直接结算的住院医疗费用，无需上传医保结算清单。
答案:错
异地参保人发生急诊抢救时，也必须先办理异地就医备案后方可直接结算。
答案:错
IE浏览器也支持登录国家医保平台。
答案:错
医保分中心能为医院人员配置系统权限。
答案:错
整盒销售的药品，可将药品追溯信息关联至多人名下。
答案:错
跨省异地就医的参保人在医院结算需要使用个人账户，医院在结算时应勾选个人账户使用标识进行结算。
答案:对
允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。
答案:对
市医疗保障部门对国谈药品等创新药实行单独支付管理，提高医保报销比例，纳入普通门诊、门诊特定病种待遇限额。
答案:错
《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》所称定点医疗机构相关人员是指：为参保人提供使用医疗保障基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员。
答案:错（解释：定点医疗机构为参保人提供使用医疗保障基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。）
《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医药服务发生的医保费用，医保统筹基金不予结算支付。
答案:对
“本次结算应上传最小包装药品追溯码数量”字段统计所有销售药品的追溯码数量，包括拆零和无码药品。
答案:错（解释：该字段主要用于统计本次结算中应上传的最小包装药品追溯码数量）
三级定点医疗机构、日均结算量超过1000笔的二级定点医疗机构应开通医保移动支付并通过国家医保局验收，上述定点医疗机构通过移动支付结算笔数占总结算笔数的比例均不低于30%。
答案:对
不得以任何理由将医保专网或国家医保信息平台域名映射到互联网。
答案:对
医保电子凭证的使用范围仅限统筹地区内的医院，跨市就医时无法通过医保电子凭证直接结算。 答案:
医保电子凭证的 “医保码” 每分钟会自动刷新，患者在医院扫码结算时，需确保出示的是最新生成的二维码。
答案:对
新生儿在医院就诊，因无身份证，家长无法为其申领医保电子凭证，需等办理身份证后才能使用医保服务。
答案:错
家长可在医院用自己的电子凭证为孩子支付自付费用。
答案:对
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