住院高血压患者自我效能感现状调查问卷

您好！感谢您参与我们的调查问卷。高血压是常见的慢性非传染性疾病，是心脑血管病最重要的危险。为了解高血压患者在疾病管理过程中的自我信心水平，我们做了此次调查，问卷分为三部分，问卷答案无对错之分，您的想法最重要，希望您根据您所知晓的情况如实回答。您的回答将给予保密。谢谢！

一、高血压患者一般资料调查问卷

(1)基本信息
1.请问您的性别是?
2.您的年龄为(周岁)
3.文化程度
4.您的职业为
5.您的婚姻状况为:
6.您现在的居住情况为
7.您的家庭人均月收入为
(2)疾病相关资料
8.您被诊断为高血压时间（年）
9.每日服药次数
10.服药种类
11.服药时间（年）
12.您的家族有患高血压的成员吗（如父亲、母亲、爷爷、奶奶、祖父或祖母等）
13.您是否有高血压并发症（如脑出血、脑梗塞、高血压性心脏病、冠心病、偏瘫等）
14.您最常测血压的地点为
15.目前高血压分级:
16.是否有其他基础疾病（如糖尿病、冠心病、脑卒中、高脂血症、肾病等）:
二、高血压病人自我管理量表（Self-ManagementScaleforPatientswithHypertension，SMSPH）
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.定期测量血压
2.当病情发生变化时（例如血压波动过大）及时就诊
3.根据血压值的高低自行增减降压药
4.遵医嘱按时按量服药
5.使用一种方法帮助提醒您按时吃药（例如使用药盒或提醒器）
6.忘记服药
7.定期看医生
8.根据朋友推荐、广告等自行购买并服用降压药
9.三餐定时定量
10.低盐饮食（每日食盐量在6g以内）
11.选择适当的运动方式锻炼（如慢跑、打太极等）
12.每周锻炼3-5次，每次坚持锻炼30分钟以上
13.用餐30分钟以后再进行锻炼
14.睡眠充足
15.保持大便通畅
16.积极参加团体活动
17.控制体重在标准范围
18.保持情绪稳定
19.吸烟
20.饮酒（每日饮酒精量超过25ｇ）
21.过于劳累或工作压力大
三、一般自我效能感量表（GeneralSelf-EfficacyScale，GSES）
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
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