黄花蒿舌下脱敏治疗患者基本信息问卷

为了使您得到更好的治疗，请填写以下问卷，感谢您对我们工作的配合，我们承诺对您的个人信息保密。

1. 您(患者）的姓名：____________

性别

男女

3. 年龄：______岁

出生日期：____________

现居住城市：_________

联系电话：___________

填写日期：____________

病史回顾：（请您回答以下问题，并选择相应选项）

4. 1.您的鼻部不适已持续了多长时间？_________年。

2.您的鼻炎相关症状对您生活质量的影响程度如何？

轻度影响中-重度影响

3.您是否伴有其它过敏性疾病？（可多选）

无过敏性哮喘过敏性结膜炎过敏性皮炎过敏性咽炎食物过敏（如海鲜、水果、牛奶、小麦等）药物过敏蚊虫叮咬过敏其他

4.您家族中是否有其他人有类似的过敏性疾病？

无有，与您的关系是

5.您是否伴有其它鼻腔疾病？（可多选）

无慢性鼻窦炎鼻息肉鼻出血鼻腔肿瘤其他

7.您检测的过敏原结果，除了蒿草过敏原阳性外，还显示为以下哪些阳性（可多选）：

蒿草粉尘螨/户尘螨热带无爪螨猫毛皮屑狗毛皮屑蟑螂豚草葎草悬铃木-白蜡春花粉组（桤、杨、柳、山毛榉、橡、胡桃、复叶槭、桑、洋槐、榆、柏、构树）夏草花粉组（六月禾、黑麦草、梯牧草）烟曲霉霉菌组（念珠菌、点青霉、分枝孢霉、交链孢霉、黑曲霉）食物过敏其他

8.回顾上一个（最近一个）夏秋季花粉季症状最严重时的VAS评分：

无不适

最不适

9.回顾上一个（最近一个）夏秋季花粉季症状最严重时症状评分：

您认为以下6个症状中，您的症状评为几分？

0分为无症状
1分为轻度症状
2分为中度症状
3分为重度症状

① 鼻痒：

② 喷嚏：

③ 流涕：

④ 鼻塞：

⑤ 眼痒/异物感/眼红：

⑥ 流泪：

10.回顾上一个（最近一个）夏秋季花粉季，鼻炎发作最严重时您使用了什么抗过敏药物？

没有使用药物使用抗组胺药/抗白三烯药（息斯敏、氯雷他定、西替利嗪、盐酸非索非那定、依巴斯丁盐酸氨卓斯汀、孟鲁司特等）使用鼻喷糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等）使用口服激素（甲泼尼龙、醋酸泼尼龙等）其他/无法确定分类

11.回顾上一个（最近一个）夏秋季花粉季，症状最严重时的生活质量评分：

您在多大程度上因鼻炎/结膜炎发作而被以下问题所困扰？

活动

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

1、居家和工作的日常活动

2、休闲活动

3、睡眠（难以入睡或睡眠质量欠佳）

实际问题

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

4、需要揉擦鼻/眼

5、需要反复地擤鼻涕

鼻部症状

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

6、喷嚏

7、鼻塞

8、流涕

眼部症状

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

9、眼痒

10、眼痛

11、流泪

其他

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

12、疲乏、精力不足

13、口渴

14、烦躁易怒

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