ICF-RS适用性分析量表[复制]

第一部分：ICF-RS量表   
1. b130 能量和驱力功能  您觉得您的精力充沛吗？
2. b134 睡眠功能 您存在睡眠问题吗？（NRS评分在0（完全无问题）～10（完全有问题），请标出分值）
（注：需要综合考虑以下三方面因素：a）睡眠时间；b） 睡眠质量；c） 因睡眠问题对生活、工作、学习造成的困扰。）
3. b152 情感功能 请您综合评价自己产生、控制和调节情感的能力？（NRS评分在0（完全无问题）～10（完全有问题），请标出分值）

4. b280 痛觉 您身体各部位有无疼痛及疼痛程度如何？请在下列评定标准0～10（NRS）的数字中标记出您对痛觉的一般感受。
5. b620 排尿功能 您有排尿问题吗？（请从排尿次数、尿潴留和尿失禁中选择一种患者最突出的排尿的问题进行测评。）
6. b280 性功能 能您的性功能存在问题吗？请在下列评定标准0（完全无问题）～10（完全有问题）（NRS）的数字中标记出您的一般感受。
7. b455 运动耐受能力 您的运动耐受能力如何？
8. b710 关节活动能力 请列出活动受限关节部位数。
9. b730 肌肉力量功能 请宣传肌肉力量小于4级的部位数
10. b110 意识功能 评估患者的意识状况
11. b167 高水平认知功能 评估患者的认知功能
12. b210 视功能
13. b230 听 
14. b330 言语的流畅和节奏功能
15. d145保持一种身体姿势  在一段时间内维持一个姿势不变，包括但不限于躺、坐、站、跪、蹲等静态姿势
16. d410 改变身体基本姿势 从下列7种体位独立变换为其它身体姿势：①躺；②蹲；③跪；④坐；⑤站起；⑥弯腰；⑦移动身体重心。
17. d420 移动自身 您能否完成移动自身的活动？
18. d450 步行 从被评定者站立开始，在平地步行十米。
19. d465 利用设备到处移动 您能否利用移动设备将自身从一处移动到另外一处？
20. d455 到处移动 独立完成下列五种移动方式

①爬行；②攀登；③奔跑；④跳跃；⑤游泳。
21. d510 盥洗自身 您能否完成身体各部位的护理？
22. d520 护理身体各部 您能否完成身体各部位的护理？
23. d530 如厕 您能否完成如厕及事后的清洁
24. d540 穿着 您能否根据气候和环境选择衣物和鞋袜，并以适当的方式穿上、脱下衣物？
25. d550 进食 您能否完成进食？
26. d640 做家务 您能独立完成以下6项家务劳动吗？①清洗、晾晒衣物；② 清洁烹饪区和餐具；③清洁生活区；④使用家用电器；⑤储存日用品；⑥处理垃圾
27. d570 照顾个人的健康 请问您能照顾好自己的饮食起居以保持身体健康吗？饮食、运动、自我保健、治疗等
28. d240 控制应激和其他心理需求 在面对压力或危机时，您能调整好心态处理压力或危机吗？
29. d230 进行日常事务 您能安排每天的日常事务并按计划完成吗？
30. d770 亲密关系 您能恰当地处理夫妻/情侣关系吗?
31. d470 利用交通工具 您如果作为乘客，可以使用交通工具（车、船、飞机等）吗？
32. d660 帮助别人 请问您帮助他人(学习、交流、生活、活动等)的能力如何?

（注：患者如感觉自己无法对他人进行帮助，评定者可引导其从精神、经济、生活和学习多个方面思考能否帮助他人，如：为他人指路、带孙子、提供金钱帮助等。
33. d710 基本的人际交往 请问您的人际交往能力如何？

34. d850 有报酬的就业 您的就业受身体功能状况的影响程度如何？
35. d920 娱乐和休闲 您参加日常的娱乐和休闲活动受身体健康状况的影响程度
36. d155 掌握技能 在学习和掌握新技能时，其效率、速度和独立性上存在的困难程度
37. d360 使用交流设备与技术 您使用交流设备与技术如何
38. d175 解决问题 完成解决问题时，其有效性、独立性和效率上存在的困难程度
39. d860 基本经济交易 您进行基本经济交易时存在的困难程度
40. d910 社区生活 您能否参与和融入社区生活？
第二部分：卡氏评分
41. Karnofky评分
第三部分：Bathel生活自理能力评分
42. 进食
43. 洗澡
44. 修饰
45. 穿衣
46. 控制大便
47. 控制小便
48. 如厕
49. 床椅移动
50. 平地行走
51. 上下楼梯
第四部分：生活质量评分量表
52. 您胃口好吗?
53. 您睡眠好吗? 
54. 您大便正常吗 
55. 您小便正常吗 
56. 您与家人或亲戚朋友的关系好吗?
57. 生病或治疗影响您的性功能了吗？
58. 您上下楼梯困难吗？ 
59. 您感到情绪低落或忧伤吗？ 
60. 您觉得生活有乐趣吗？ 
61. 您感到烦躁或易发脾气吗？ 
62. 疾病使您的记忆力下降了吗？ 
63. 您担心自己的健康状况变糟吗？ 
64. 您对战胜疾病有信心吗？
65. 您对自己的疾病感到恐惧吗？ 
66. 遇到困难时，您会寻找他人的帮助吗？  
67. 患病及治疗造成您家庭经济困难了吗？  
68. 生病及治疗影响您工作或劳动中的地位或作用了吗?  
69. 您的疾病和治疗妨碍您与别人交往了吗?  
70. 您有恶心、呕吐吗？   
71. 您有脱发吗？   
72. 您有口腔溃疡吗？  
73. 您有疼痛吗？  
74. 您有消瘦吗？  
75. 您有口苦口干吗？  
76. 您感到容易疲乏吗  
77. 您能劳动吗？（如：做家务、上班或务农等）   
78. 您能料理自己的日常生活吗?（如：吃饭、穿衣、洗
漱、上厕所）   
79. 您能够积极乐观地看待自己的疾病吗？  
80. 您做事情时能集中注意力吗？  
81. 您能得到家庭的关心或支持吗？  
82. 您能得到家人以外的其他人的关心或支持吗？
83. 您能承担相应的家庭角色吗(如父母、子女、夫妻)?
84. 您有头痛吗？
85. 您有头晕吗？
86. 视觉有异常吗？
87. 您听觉有异常吗？
88. 您是否有突发意识丧失或肢体抽搐？ 
89. 您有不能控制地流口水（流涎）吗？
90. 您说话有困难吗？
91. 您写字有困难吗？
92. 您的四肢活动协调有困难吗？
93. 您感到一侧身体发软或无力吗？
94. 您走路感到不稳吗？
95. 您能清楚地知道现在的时间吗？
96. 您能进行简单的计算吗？ 
97. 您能认得以前熟悉的人或物体吗？ 
98. 您是否能控制大小便？ 
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