亲爱的青少年朋友:

您好！为了更好地了解青少年的现实需要，助力青少年发展，我们组织了本次调查。本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分。我们会参考您的意见开展相关服务工作，感谢您的配合与支持。
一、基本情况
1. 您的性别:
2. 2. 您的出生年份:_______年
3. 您的就学阶段是?
4. 您目前的户籍所在地是?
5.与您同住的家人有哪些【可多选】?
二、 思想动态
1. 我为中华民族的历史和文化感到自豪
2. 我认为青年应该到祖国和人民最需要的地方去
3. 我认为人生需要小目标更需要远大理想
4. 在遇到挫折或诱惑时，我可以坚守自己的理想和原则
5. 我认为为社会做贡献是衡量个人价值主要标准
6. 我认为做人做事都要讲诚信
7. 我认为集体利益高于个人利益
8. 我认为孝顺父母是青年人应尽的义务
9. 我乐于在他人遇到困难时给予关心和力所能及的帮助
10. 在日常生活中，我能够自觉做到言行文明，礼貌待人
三、关爱陪伴
1. 您放学后的生活丰富多彩
2. 您心情不好时家长会安慰或陪伴您
3. 你能在课余时间发展自己的兴趣爱好
4. 我愿意与家长分享身边发生的新鲜事
四、社会融入
1. 我认为自己是社区的一份子
2. .我愿意参与社区组织的活动
3. 我愿意成为社区的一名志愿者
4. 我能及时了解到社区等活动信息
5. 在这座城市生活我觉得很开心
五、心理健康
1. 我对自己是什么样的人有清晰认知
2. 我感到我有许多好的品质
3. 我能有效识别和管理自己的情绪
4. 我认为自己能抵抗挫折
5. 无论结果怎样我都会尽自己最大努力
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