健康膳食调查问卷

尊敬的体检者：

非常感谢您填写健康调查问卷！本问卷目的在于了解您的膳食情况及其相关的生活方式，进而指导您健康饮食。我们充分尊重您的个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您在确认理解并同意以下内容后，开始填写调查问卷。

一、一般情况

1.姓名

2.性别
3.出生年月
4.民族
5.文化程度
6.婚姻状况

7.您近3年是否处于怀孕期或哺乳期？

8. 8.身高_________cm    体重_________kg（注意1kg=2斤）
9.职业（如：xx科医生/护士等）
二、疾病史及家族史
1.您是否确诊高血压?
（1）针对患高血压，您是否遵医嘱规范用药?
2.您是否确诊糖尿病?
（2）针对患糖尿病，您是否遵医嘱规范用药?
3.您是否确诊血糖增高?（如空腹血糖、餐后两小时血糖高于正常，但未达到糖尿病诊断标准）
（3）针对血糖增高，您是否遵医嘱规范用药?
4.您是否确诊心脏病?
（4）针对患心脏病，您是否遵医嘱规范用药?
5.您是否确诊高血脂?
（5）针对患高血脂，您是否遵医嘱规范用药?
6.您是否确诊脂肪肝?
（6）针对患脂肪肝，您是否遵医嘱规范用药?
7.您是否确诊痛风或高尿酸血症?
（7）针对患痛风或高尿酸血症，您是否遵医嘱规范用药?
8.您是否确诊肾结石?
（8）针对患肾结石，您是否遵医嘱规范用药?
9.您是否确诊脑血管疾病?（如中风）
（9）针对患脑血管病，您是否遵医嘱规范用药?
10.您是否确诊恶性肿瘤?
（10）针对患恶性肿瘤，您是否遵医嘱规范用药?
11.您是否患有遗传性肥胖
12.您是否确诊其他疾病?
（12）针对患此病，您是否遵医嘱规范用药?
12.家族史：您的家人（父母亲及兄弟姐妹）是否患有以下疾病？
  • 否
  • 是
  • 不知道
高血压
糖尿病
血糖增高（如空腹血糖、餐后两小时血糖高于正常，但未达到糖尿病诊断标准）
心脏病
高血脂
脂肪肝
痛风或高尿酸血症
肾结石
脑血管病（如中风）
恶性肿瘤
其他疾病
请您填写家人（父母及兄弟姐妹）所患的其他疾病（以上未提及的疾病）
三、生活方式
1.吸烟情况

您吸烟吗?

36. 现在，您已经吸烟______年，每日平均______支
37. 戒烟前，您已经吸烟______年，每日平均______支
2.饮酒情况

您过去一年饮酒情况

3.睡眠情况
（1）近1个月，每夜通常实际睡眠_______h（不等于卧床时间）
（此题您可以在左侧方框直接填入数值，也可以在右侧拖动滑块到具体数值）
0
12
（2）近1个月，您认为自己的睡眠质量如何?
（3）近1个月，您使用药物催眠的情况如何?

（4）在过去的一个月里，有无因为下列情况影响睡眠而烦恼？（每小题单选）

  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间上厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
4.运动情况
（1）您每天坐姿时长：平均_________小时/天
（此题您可以在左侧方框直接填入数值，也可以在右侧拖动滑块到具体数值）
0
20
（2）近1个月运动方式：
（3）近1周运动频率：
（4）每次运动时长：
四、心理情况

在过去的两周里，您生活中有多少天出现以下症状？（每小题单选）

  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
感到不安
不能停止担心或控制不了担心
对各种各样的事情过度担心
很紧张，很难放松下来
非常焦虑，以致无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
五、饮食情况
1.钠摄入相关行为
（1）您食用含盐调味品（酱油、老干妈、豆瓣酱等）的频率
（2）您食用方便速食食品（如泡面、面皮、火鸡面等）的频率
（3）您食用面条（如图所示）的频率
(4)您食用酸菜、豆角、酸笋等腌渍蔬菜的频率
（5）您食用加工蛋类食品（咸鸭蛋、皮蛋、松花蛋）的频率
（6）您食用风干肉肠（火腿/香肠）的频率
（7）您食用烤鸭/酱猪肉/盐渍肉鸭等加工过的熟肉的频率
（8）您食用加工鱼制品（咸鱼、鱼干、鱼罐头等）频率
（9）您每次喝汤的量为（例如：炖汤、菜汤、面汤等等）？

2.含糖食品相关消费行为

请您回忆近一个月是否吃过下列食物，并估计平均食用频率（只填其中一项）及食用量。 

  • 从不
  • 每月<1次
  • 每月1-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次以上
植物蛋白饮料（如六个核桃、豆奶、杏仁露等）
茶饮料（如康师傅冰红茶、统一绿茶等）
凉茶饮料（如和其正、王老吉等）
功能饮料（如红牛、脉动等）
碳酸饮料（如可乐、雪碧等）
100%果汁（如鲜榨的苹果汁、葡萄汁等；这里特指鲜榨不含任何添加物的纯果汁，与下面的“果蔬汁饮料”不同）
果蔬汁饮料（如汇源葡萄汁、统一鲜橙多等）
风味发酵乳（如酸奶、畅轻风味发酵乳）
预包装咖啡饮料（瓶装、盒装的）
现制咖啡（加糖）（如自己冲泡的或去咖啡店购买的）
预包装奶茶饮料（瓶装、盒装的）
现制奶茶（加糖）（如自己冲泡的或去奶茶店购买的）
生乳饮料（如旺仔复原乳牛乳）
含乳饮料（如优酸乳、乳酸菌饮品、营养快线等）
纯牛乳
谷物类甜食（如早餐谷物、麦片、玉米片）
糖果类（不包含黑巧克力）
糕点（如现制蛋糕、桃酥、蛋糕卷、蛋黄派）
面包类（如面包棒、夹心面包）
饼干（如曲奇、夹心饼干、威化饼干）
冰激凌
蜂蜜
水果制品类（如果脯、水果罐头、果酱等）
1.您平均每次饮用蛋白饮料（如优酸乳、六个核桃、杏仁露等）的量是？
2.您平均每次饮用茶饮料（如康师傅冰红茶、统一绿茶等）的量是？
3.您平均每次饮用凉茶饮料（如和其正、王老吉等）的量是？
4.您平均每次饮用功能饮料（如红牛、脉动等）的量是？
5.您平均每次饮用碳酸饮料（如可乐、雪碧等）的量是？
6.您平均每次饮用100%果汁（如鲜榨的苹果汁、葡萄汁等；这里特指鲜榨不含任何添加物的纯果汁，与下面的“果蔬汁饮料”不同）的量是？

7.您平均每次饮用果蔬汁饮料（如汇源葡萄汁、统一鲜橙多等）的量是？

8.您平均每次饮用风味发酵乳（如酸奶、畅轻风味发酵乳）的量是？

9.您平均每次饮用预包装咖啡饮料的量是？（瓶装、盒装的）

10.您平均每次饮用现制咖啡（加糖）的量是？（如自己冲泡的或去咖啡店购买的）

11.您平均每次饮用预包装奶茶饮料的量是？（瓶装、盒装的）

12.您平均每次饮用现制奶茶（加糖）的量是？（如自己冲泡的或去奶茶店购买的）

13.您平均每次饮用生乳饮料（如旺仔复原乳牛乳）的量是？

您平均每次饮用含乳饮料的量是

14.您平均每次饮用纯牛乳的量是？

15.您平均每次食用谷物类甜食（如早餐谷物、麦片、玉米片）的量是？

16.您平均每次食用糖果类（不包含黑巧克力）的量是？

17.您平均每次食用糕点（如现制蛋糕、桃酥、蛋糕卷、蛋黄派）的量是？

18.您平均每次食用面包类（如面包棒、夹心面包）的量是？

19.您平均每次食用饼干（如曲奇、夹心饼干、威化饼干）的量是？

20.您平均每次食用冰激凌的量是？

21.您平均每次食用蜂蜜的量是？

22.您平均每次食用水果制品类（如果脯、水果罐头、果酱等）的量是？

五、营养调查食物频率调查表

请您回想过去一个月内下列食物的食用次数和食用量（该部分一共有26道题，非常感谢您的耐心配合！）
  • 从不
  • 每月<1次
  • 每月1-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次以上
1.米饭
2.粥、稀饭或泡饭
3.面粉类（馒头、面条等）
4.粉类（螺蛳粉、老友粉等）
5.油炸食物（油条、炸薯条、炸鸡排、炸鸡腿等）
6.粗杂粮（糙米、小米、玉米、燕麦等）
7.薯类（红薯、土豆、芋头、山药等）
8.有馅类（包子、馄饨、饺子）
9.深色蔬菜（菠菜、空心菜、青椒、胡萝卜等）
10.浅色蔬菜（白菜、萝卜、黄瓜等）
11.水果类（橘子、苹果、梨、荔枝、龙眼、芒果、葡萄、草莓、西瓜、哈密瓜等）
12.乳类及乳制品（牛奶、酸奶、奶粉）
13.大豆及其制品（黄豆、豆浆、豆腐、腐竹等）
14.红肉类（猪、牛、羊或其内脏）
15.家禽类（鸡、鸭、鹅或其内脏）
16.加工肉制品（腊肠、熏肉、午餐肉等）
17.河鲜类（青鱼、鲈鱼、鲢鱼等）
18.海鲜类（带鱼、鲳鱼、黄鱼、虾蟹贝等）
19.蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）
20.坚果类（西瓜子、葵花子、核桃、花生等）
21.菌藻类（香菇、平菇、海带、木耳等）
22.食用油
23.食用盐
24.食用糖（如白糖）
25.啤酒
26.葡萄酒
27.白酒
f1.您平均每次食用米饭的量是？
                            2两大米（生）≈2把
                 2两大米（熟）≈1个男性拳头大小
f2.您平均每次食用粥、稀饭或泡饭的量是？

f3.您平均每次食用面粉类（馒头、面条等）的量是？

                 2两馒头（熟）≈1个男性拳头大小           
f4.您平均每次食用粉类（螺蛳粉、老友粉等）的量是？
f5.您平均每次食用油炸食物(油条、炸薯条、炸鸡排、炸鸡腿等)的量是？
              一个油条2两                  薯条小份1两，大份2两
f6.您平均每次食用粗杂粮（糙米、小米、玉米、燕麦等）的量是？
                            2两杂粮（生）≈2把
               2两杂粮饭（熟）≈1.5个男性拳头大小
f7.您平均每次食用薯类（红薯、土豆、芋头、山药等）的量是？
 
           2两生红薯 ≈1/2个男性拳头大小                                2两生山药 ≈1/2个男性拳头大小
                               2两土豆
f8.您平均每次食用有馅类（包子、馄饨、饺子）的量是？

f9.您平均每次食用深色蔬菜（菠菜、空心菜、青椒、胡萝卜等）的量是？
                   2两菠菜（生）                         2两菠菜（熟）
                   2两油菜（生）                         2两油菜（熟）
                   2两芹菜（生）                         2两芹菜（熟）
f10.您平均每次食用浅色蔬菜（白菜、萝卜、黄瓜等）的量是？
 
            一小块白萝卜2两                              一根黄瓜3两
f11.您平均每次食用水果类（橘子、苹果、梨、荔枝、龙眼、芒果、葡萄、草莓、西瓜、哈密瓜等）的量是？

f12.您平均每次食用乳类及乳制品（牛奶、酸奶、奶粉）的量是？
f13.您平均每次食用大豆及其制品（黄豆、红豆、豆浆、豆腐、腐竹等）的量是？

f14.您平均每次食用红肉类（猪、牛、羊或其内脏）的量是？
                                              1两瘦猪肉
f15.您平均每次食用家禽类（鸡、鸭、鹅或其内脏）的量是？

f16.您平均每次食用加工肉制品（腊肠、熏肉、午餐肉等）的量是？

f17.您平均每次食用河鲜类（如青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾、河蟹）的量是？
                 6两生鱼肉煮熟后≈2个掌心大小
                 3两生鱼肉煮熟后≈1个掌心大小
f18.您平均每次食用海鲜类（带鱼、鲳鱼、黄鱼、虾蟹贝等）的量是？
                5个虾约2两                             4两虾≈2个掌心大小
f19.您平均每次食用蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）的量是？
f20.您平均每次食用坚果类（西瓜子、葵花子、核桃、花生等）的量是？
f21.您平均每次食用菌藻类（香菇、平菇、海带、木耳等）的量是？

f22.您平均每次食用油的量是？

f23.您平均每次食用盐的量是？（5mL酱油=1g盐）

f24.您平均每次食用糖（如白糖）的量是？

f25.您平均每次饮用啤酒的量是？
f26.您平均每次饮用葡萄酒的量是？
f27.您平均每次饮用白酒的量是？
28.您平均每天的饮水量是多少ml

（注：此题您可以在左侧方框直接填入数值，也可以在右侧拖动滑块到具体数值）
0
3000
六.食堂就餐相关行为
（1）您平时在食堂就餐的频率
（2）您通常会在食堂吃哪餐？（可多选）

七、饮食禁忌与特殊饮食需求

1.您是否有食物过敏史？

2.您是否有特殊饮食需求

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