五所健康管理问卷调查

1. 姓名
2. 电话号码
3. 性别
4. 年龄
5. 一般检查
身高___cm    
体重___Kg
6. 是否有以下饮食偏好?
7. 主食(谷薯类)摄入量   (参考范围:全谷物及杂豆50-150g+薯类50-100g/天)
8. 蔬菜(不包括谷物及薯类)摄入量(参考范围300-500g/天)
9. 肉食摄入量(参考范围70-150g/天)
10. 蛋类摄入量(参考范围50g/天,替换成鸡蛋数量:约1天1个鸡蛋,每周至少吃6天)
11. 水果摄入量(参考范围200-350g/天)
12. 牛奶或酸奶摄入量
13. 有没有吃宵夜的习惯?
14. 是否经常食用零食?
15. (多选题)是否经常服用营养品或补充剂?
16. 每天饮水量多少?
17. 是否存在以下伤病困扰
18. 是否有锻炼习惯
19. 如果没有锻炼习惯,您愿意选择的运动方式?
或者如果有锻炼习惯,您经常采用的运动方式?
20. 运动频率?
21. 运动后自我感觉及症状
22.

在日常生活中或进行体力活动时是否出现过胸痛?

23.

在过去的12个月中,是否因头晕而失去平衡或者失去知觉?

24.

目前(或在过去的12个月内)是否存在运动时加重的骨、关节或软组织(肌肉、韧带或肌腱)问题?

25.

是否曾经听医生说过你只能在医务监督(有专业人士监督或仪器监督)下进行体力活动?

26. 工作站坐情况
27. 您之前是否确诊过以下疾病?
28.

您的家族中是否有慢病、心脑血管疾病、癌症

或其他疾病的家族史?(包括父母或兄弟姊妹)

29.

您家族中患有的疾病史是?

30. 有无食物过敏?
31. 是否饮酒?
32. 经常喝白酒还是啤酒?
33. 是否吸烟
34. 睡眠质量排查
35. 近来是否有不良情绪
36. 是否感觉压力?
37. 通过健康管理,您希望达到以下哪些效果(多选题)
38.

是否正在服用治疗慢性疾病的药物?

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